护理不良事件-案例分析
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护理不良事件-案例分析【引言】
护理是医疗过程中至关重要的一环,合理的护理措
施能够为患者提供有效的照顾和康复帮助。
然而,在实际护理工作中,护士可能会遭遇各种意外和不良事件,这些事件会对患者的健康和生活带来严重的影响。
本文将通过实际案例,对一起护理不良事件进行分析,探讨事件原因和护理改进措施,以期为护理工作者提供经验教训和指导。
【案例背景】
本案例发生在某综合医院的内科病房。
患者王某,
女性,40岁,患有糖尿病并合并感染。
王某由于血糖
控制不佳而住院治疗。
她主要症状为多饮、多尿和乏力。
护理记录显示,王某每日血糖监测结果长期超过目标范围,多次超过15mmol/L,峰值达到20mmol/L以上。
此外,王某住院期间出现了尿路感染,需要加强静脉抗生
素治疗。
由于病情较重,王某需要频繁胰岛素注射,护士需要按照医嘱进行血糖监测和胰岛素注射。
【事件描述】
王某住院期间,多次出现护理不良事件。
首先,护
理记录中显示,王某的血糖监测不够准确和及时。
护理记录中记录的血糖监测时间点与实际操作时间存在较大的偏差,有时甚至延迟数小时。
其次,护士在血糖监测中使用的试纸过期,导致测量结果不准确。
还有一次,在给王某注射胰岛素时,护士错误地选择了剂量偏低的胰岛素注射器,导致王某的血糖控制不佳。
最后,由于护士的疏忽,王某未按时更换留置尿管,导致尿路感染加重。
【事件原因】
从事件描述中,可以看出事件主要原因有以下几点:
1. 护士关于血糖监测和注射胰岛素的知识不够全
面和准确,对血糖监测时间点和方法理解不确切,无法正确判断血糖控制的有效性。
2. 护士对于血糖监测仪器和试纸的使用和维护不
够熟悉,没有定期检查试纸有效期,导致使用过期试纸测量结果不准确。
3. 护士在执行胰岛素注射时,没有按照医嘱选择
正确的注射器,导致剂量偏低,无法达到预期的血糖控制效果。
4. 护士没有及时观察和记录留置尿管的情况,未
按时更换留置尿管,让尿路感染加重。
【事件影响】
由于以上原因导致的护理不良事件,对患者王某的
健康产生了直接和间接的影响。
首先,王某的血糖控制不佳,可能导致糖尿病的合并症和并发症的加重,对身体各系统造成伤害。
其次,采用过期试纸进行血糖监测,结果不准确,可能导致误诊和漏诊,对治疗方案的制定和疗效评估带来困惑。
错误选择胰岛素注射器导致血糖控制不佳,可能延长住院时间和治疗周期,增加王某治疗的痛苦和费用。
此外,未及时更换留置尿管,导致尿
路感染加重,可能引发尿路结石和肾功能损伤等严重后果。
【护理改进措施】
针对上述事件原因和影响,可以提出以下护理改进措施:
1. 增强护士的专业知识和技能培训,特别是对于血糖监测和胰岛素注射的相关知识和操作技巧。
2. 加强仪器和试剂的管理,定期检查血糖监测仪器和试纸的有效期,并及时更换。
3. 强化护理团队的沟通和协作,确保医嘱的正确执行和血糖控制方案的有效实施。
4. 建立规范的护理操作和记录流程,确保护理工作的准确性和及时性。
5. 加强护士的责任心和细心程度,提高工作的专注度和全面性,避免疏忽和差错。
6. 增加护理质量评估和监控的频率,及时纠正和改善护理不良事件。
【结论】
护理不良事件给患者的健康和生活带来了严重的影响,也给护理工作者提出了重要的警示和教训。
通过对本案例的分析和总结,可以看出护理不良事件的原因主要包括护士知识和技能的不足、仪器和试剂管理不善以及护理操作和记录不规范。
针对这些问题,我们可以采取相应的护理改进措施,强化护士的专业素养,加强护士团队的协作,规范护理操作和记录流程,提高护理质量和安全水平。
只有如此,才能为患者提供更加安全和有效的护理服务。