神经内科主治医师-4-2

神经内科主治医师-4-2
(总分：100.00，做题时间：90分钟)
一、{{B}}简答题{{/B}}(总题数：20，分数：100.00)
1.神经电生理检查在运动神经元病中诊断中的价值是什么?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(神经电生理检查在运动神经元病中诊断中具有重要意义，可提供下运动神经元损害的证据，对鉴别诊断很有帮助。

肌电图示典型的神经源性损害，静息状态下可见纤颤电位、正锐锐波，小力收缩时运动单位时限增宽、波幅增大、多相波增加，大力收缩时呈单纯相；运动和感觉神经传导速度多无异常。

胸锁乳突肌、胸段椎旁肌肌电图异常对诊断很有意义。

)
解析：
2.运动神经元病的临床特点是什么?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(中年以后隐匿起病，慢性进行性加重的病程，临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同组合，无感觉障碍，肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常。

目前对本组疾病尚元有效的治疗措施。

)
解析：
3.肌萎缩侧索硬化的诊断依据是什么?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(世界神经病学联盟将ALS神经元变性的范围分为延髓、颈髓、胸髓、腰骶髓4个部位，于1994年在西班牙首次提出该病的ELEscorial诊断标准，1998年又对诊断标准进行了修订。

该标准要求诊断ALS 必须符合以下3点：①临床、电生理或病理检查显示下运动神经元病变的证据；②临床检查显示上运动神经元病变的证据；③病史或检查显示上述症状在一个部位内扩展或者从一个部位扩展到其他部位。

同时诊断ALS必须排除以下2点：①电生理或病理检查提示患者有可能导致上下神经元病变的其他疾病；②神经影像学提示患者有可能导致上述临床或电生理变化的其他疾病。

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解析：
4.运动神经元病需与哪些疾病相鉴别?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(运动神经元病需要与其他以上运动神经元和(或)下运动神经元病变为主要症状的疾病鉴别，如多灶性运动神经病、脊髓型颈椎病、脊髓空洞症、颈段脊髓肿瘤、上肢周围神经损伤、良性肌束震颤等。

) 解析：
5.多灶性运动神经病的临床特点是什么?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(多灶性运动神经病呈慢性进展的局灶性下运动神经元损害，推测是与抗神经节苷酯(GM1)抗体相关的自身免疫性疾病。

MMN临床表现多为非对称性肢体无力、萎缩、肌束震颤，而感觉受累很轻。

腱反射可以保留。

节段性运动神经传导测定可显示有多灶性运动传导阻滞，血清抗GM1抗体滴度升高，静脉注射免疫球蛋白有效，可与之鉴别。

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解析：
6.运动神经元病的治疗及治疗机制、预后是什么?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(目前对本组疾病尚无有效的治疗措施。

(1)谷氨酸抑制剂利鲁唑(riluzole)是第一个能延长ALS患者生存期的抗兴奋性氨基酸毒性药物。

该药能抑制谷氨酸释放，减少电压依赖性钙通道的作用，从
而对抗细胞内兴奋性毒性。

利鲁唑成人剂量50mg，2次/日，饭前1小时或饭后2小时口服。

适用于轻、中症患者。

有乏力、恶心、体重减轻、氨基转移酶增高等不良反应。

(2)其他治疗包括应用神经营养因子的神经保护治疗、应用维生素E等抗氧化治疗、应用大剂量免疫球蛋白的免疫治疗及干细胞移植治疗等，但缺乏系统研究，确切疗效尚有争议。

(3)对症支持治疗对保证患者的营养和改善全身状况极为重要。

有吞咽困难者必要时应给予鼻饲或经皮胃造瘘术以保证营养，防止呛咳。

对于晚期患者应加强护理，防止压疮和肺部感染。

气管切开、间歇吸氧有助于延长生命。

(4)本病预后差。

肌萎缩侧索硬化症平均病程为3年左右，进展快者可于起病后1年内死亡，慢者病程有时可达10年以上。

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解析：
7.阿尔茨海默病的定义和特征性病理改变是什么?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(阿尔茨海默病(Alzheimer' sdisease，AD)是以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的神经系统变性疾病，是痴呆最常见的病因。

病变主要累及前脑基底、海马及大脑皮质，以神经元丧失、老年斑(细胞外淀粉样蛋白沉积)、神经元纤维缠结及海马锥体细胞颗粒空泡变性为主要病理特征。

)
解析：
8.什么是老年斑?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(老年斑(senile plaque，SP)是含β淀粉样蛋白以及早老素-1、早老素-2、α1-抗糜蛋白酶、载脂蛋白E、α2-巨球蛋白和泛素等的细胞外沉积物，是阿尔茨海默病典型的三大特征性病理改变之一。

) 解析：
9.神经元纤维缠结的主要组分是什么?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(神经元纤维缠结的主要组分是β淀粉样蛋白和过度磷酸化的tau蛋白。

)
解析：
10.阿尔茨海默病的病因及发病机制是什么?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(AD是老年期痴呆的最常见类型，约占总数的50%以上。

65岁以上的老年人约有5%患有AD，随年龄的增长患病率升高，85岁以上可达20%或更高。

女性患者多于男性。

目前阿尔茨海默病的病因及发病机制至今尚未明确，已提出诸多假说。

(1)遗传因素约5%的患者有明确的家族史，称为家族性AD(FAD)，为单基因遗传，与早老素-1(PS-1)、早老素-2(PS-2)或β-淀粉样蛋白前体基因(APP)突变有关。

载脂蛋白E基因(APOE)是目前唯一公认的散发性AD(SAD)的易感基因。

载脂蛋白Eε4等位基因可显著增加SAD的发病风险。

(2)β-淀粉样蛋白(β-amyloid，Aβ)瀑布假说认为Aβ的生成与清除失衡是神经元变性和痴呆发生的始动因素，可诱导tau蛋白功能异常、炎症反应等一系列病理过程。

(3)细胞骨架改变神经元内过度磷酸化的tau蛋白影响了细胞骨架微管蛋白的稳定性，从而导致神经元纤维缠结形成，破坏神经元及突触的正常功能。

(4)神经递质障碍AD患者大脑中存在广泛的神经递质异常，包括乙酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸类及神经肽类等。

这些递质对学习和记忆等认知功能有重要的作用。

(5)炎症作用AD的淀粉样斑块中存在炎症反应和胶质细胞增生。

(6)铝中毒AD患者脑中铝含量较高，且选择性地蓄积在海马神经元内。

(7)头颅外伤早年脑外伤可能是AD的一个危险因素。

以上任何一种学说都不能完全解释AD的所有临床表现，目前唯一已经确认的AD危险因素是高龄。

)
解析：
11.阿尔茨海默病的临床特点是什么?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：((1)AD多于50～60岁后发病，女性多于男性，多为散发，5%有明确家族史。

(2)AD的临床特征是隐匿起病，呈持续进行性发展的智力衰退。

记忆障碍是最早出现的主要症状，早期以近记忆力受损为主，逐渐出现视空间障碍、语言障碍、执行功能障碍、失认和失用等，导致职业、社会和日常能力减退。

病程中晚期出现人格改变和精神症状患者逐渐变得孤僻，对周围环境兴趣减少，自私狭隘。

精神障碍日益突出，包括情绪不稳、打人骂人、幻觉妄想、谵妄，缺乏耻辱及伦理感，行为不顾社会规范等，给照料者和社会带来负担。

(3)神经心理测验示痴呆，排除了谵妄和假性痴呆。

(4)目前AD尚无特殊检查。

血常规、尿常规、血生化检查均正常。

CSF常规检查通常正常，ELISA检测可有tau蛋白增高、β-淀粉样蛋白降低。

头颅CT和MRI示海马、内侧颞叶萎缩，与早期记忆损害有关，随病情发展，出现弥漫性脑萎缩，脑回变窄、脑室扩大、脑沟和脑池增宽，并逐渐加重。

PS-1、PS-2、APP基因检测可确诊FAD，载脂蛋白Eε4的检出可为诊断SAD提供依据。

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解析：
12.阿尔茨海默病的诊断思路是什么?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(目前对AD多采用临床诊断，确诊有赖于脑组织病理学检查。

首先根据痴呆的定义和诊断标准及神经心理评估诊断痴呆。

其次结合患者的起病形式、病程发展特点、各认知域和精神行为损害的先后顺序，以及既往病史和体格检查提供的线索对痴呆的病因进行初步判断，然后选择合适的辅助检查，最终确定是否为阿尔茨海默病。

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解析：
13.阿尔茨海默病的影像学检查有哪些?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：((1)MRI常规检查显示：阿尔茨海默病患者海马、内侧颞叶萎缩、脑皮质萎缩和脑室扩大，伴脑沟、裂增宽。

并可排除某些可引起痴呆的其他疾病，如脑血管病和颅内肿瘤等。

(2)MRI定量检查方法：包括线性和体积测量两种。

AD患者脑损害最早局限于内嗅皮质，然后扩展到海马和新皮质，早期测量患者的内嗅皮质、后扣带回及海马对诊断AD可能有益。

(3)功能影像学检查：单光子发射计算机断层成像术(SPECT)和正电子发射型计算机断层显像(PET)显示血流减少、代谢降低，以颞顶枕三级联合皮质下降最明显；95%的患者葡萄糖代谢下降与痴呆严重程度一致。

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解析：
14.神经心理学检查在阿尔茨海默病诊疗中有何价值?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(神经心理学检查可为AD的诊断及其严重程度提供客观依据，通过心理测试可发现早期改变，追踪患者的病情变化，评价治疗效果。

常用的量表有简易精神状态检查(MMSE)、长谷川痴呆量表(HDS)、California词语学习测验(CVLT)、韦氏成人智力量表(WAIS-RC)和临床痴呆评定量表(CDR)等，Hachinski 缺血量表(HIS)用于与血管性痴呆的鉴别。

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解析：
15.阿尔茨海默病国际上应用的诊断标准是什么?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(国际上广泛应用的ICD-10、DSM-Ⅳ、NINCDS-ADRDA等诊断标准的共同点是：首先符合痴呆的标准；痴呆的发生和发展符合AD的特征：隐匿性起病、进行性恶化；需要排除其他原因导致的痴呆。

其中NINCDS-ADRDA标准在研究中更常应用(下表)。

NINCDS-ADRDA的AD诊断标准
(1)很可能AD标准：
1)临床检查有痴呆，并有神经心理检查确定
2)进行性恶化
3)意识状态无改变
4)40～90岁之间起病，常在60岁以后
5)能够排除其他系统性疾病和其他器质性脑病所致的记忆或认知
障碍
(2)确定标准：临床符合很可能老年性痴呆标准，且有病理学证据
(3)支持可能诊断标准：
1)特殊认知功能的进行性衰退(如失语、失认、失用)
2)影响日常生活能力，且有行为的改变
3)家族中有类似的患者
4)实验室检查：腰椎穿刺压力正常；脑电图正常或无特殊性的改
变如慢波
增加；头颅CT或MRI证实有脑萎缩，且随诊检查有进行性加重
(4)怀疑标准：
1)发病或病程中缺乏足以解释痴呆的神经、精神及全身性疾病
2)痴呆合并全身或脑部损害，但不能把这些损害解释为痴呆的病
因
3)无明显病因的单项认知功能进行性损害
(5)排除可能AD的标准：
1)突然及卒中样发作
2)病程早期出现局灶的神经系统体征，如：偏瘫、感觉障碍和视
野缺损等
3)发病或病程早期出现癫痫或步态异常
(6)为研究方便，可分为下列几型：
1)家族型
2)早发型(发病年龄＜65岁)
3)21号染色体三联体型
4)合并其他变性病，如帕金森病等
)
解析：
16.用于研究的阿尔茨海默病新的诊断标准是什么?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(随着对AD神经心理学特征，影像学特征及外周标志物的研究，2007年《柳叶刀神经病学》刊载了修订NINCDS-ADRDA标准的新AD诊断标准。

该标准直接以AD的临床特征和客观标记物为诊断条件，有利与对AD的早期诊断和提高诊断的特异性。

AD研究用诊断标准——NINCDS-ADRDA标准的修订见下表。

AD研究用的诊断标准
很可能AD的标准：符合(1)，同时具有(2)、(3)和(4)中的一条或
以上。

(1)核心条件：早期突出的情景记忆损害，包括以下3点：
1)患者本人主诉或知情者报告的记忆障碍，缓慢起病，逐渐进展，
持续6个
月以上
2)检查发现情景，记忆明显损害的客观证据：常表现为回忆障碍，
而且在有
效编码的前提下，线索提示或再认不能够明显改善这种回忆障碍
或使之
正常
3)在AD的早期或随着疾病的进展，情景记忆障碍单独存在或与其
他认知
异常并存
(2)支持条件：
1)内侧颞叶萎缩：应用感兴趣区体积定量或肉眼体积定量技术，
患者头颅
MRI显示海马、内嗅皮层、杏仁核萎缩(与年龄匹配的常模比较)
2)脑脊液标志物异常：①Aβ1～42水平降低，总tau蛋白或者异
常磷酸化的
tau蛋白增高，或者3者同时存在；②其他以后将发现的确认的
标志物
3)特征模式的PET功能影像：①双侧颞顶叶葡萄糖代谢减低；②
将来被确
认有效的新型的配体，包括匹兹堡B复合(PiB)或
2-(1-{6-[2-18F-乙
基](甲基)氨}-2-萘-乙叉)丙二腈(18F-FDDNP)等显示患者脑内存
在
AD病理改变
4)患者为已被证实的常染色体显性遗传AD家系的直系成员
(3)排除标准：
1)病史：①突然起病；②早期出现以下症状：步态异常、癫痫、
行为异常
2)临床特征：①局灶性神经系统体征，包括偏瘫、感觉障碍、视
野缺损；②早
期出现的锥体外系体征
3)其他可以解释患者记忆障碍和相关症状的疾病：①AD以外的痴
呆；②重
性抑郁；③脑血管病；④中毒和代谢性疾病(可能需要特殊的检
查)；
加权像显示与感染或血管病变一致的内
⑤MRIFLAI R加权像或T
2
侧颞
叶异常
(4)确诊AD标准：①符合以下条件可确诊AD；②符合临床诊断标
准，同时
脑活体组织检查或尸检符合AD病理标准，如NIA-ReaganAD尸检
诊断
标准；③符合临床诊断标准，同时具有基因检测的证据(1、14或
21号
染色体突变)
)
解析：
17.阿尔茨海默病应与哪些疾病相鉴别?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________
正确答案：(诊断阿尔茨海默病需要与以下疾病相鉴别：正常衰老、假性痴呆、血管性痴呆、路易体痴呆(DLB)、
额颞叶痴呆、慢性病毒感染引起的痴呆、正常颅压性脑积水(NPH)痴呆、亨廷顿舞蹈病(HD)、帕金森病和帕金森叠加导致的痴呆，其他器官或系统性疾病导致的痴呆。

)
解析：
18.额-颞叶痴呆如何与阿尔茨海默病相鉴别?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(额-颞叶痴呆(frontotemporal dementia，FTD)主要临床特点是缓慢发展的性格改变及社会行为衰退，早期语言受累，而遗忘出现相对较晚，空间定位也出现较晚，与AD患者的记忆和视空间定向早期突出损害不同。

头颅CT和MRI示额叶和颞叶萎缩，与AD的弥漫性萎缩不同。

)
解析：
19.血管性痴呆如何与阿尔茨海默病相鉴别?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(血管性痴呆(VD)常有高血压及脑卒中病史。

相对AD，起病较急，呈阶梯样进程，常有局灶性神经系统体征。

头颅CT和MRI显示局部脑血管性病灶，Hachinski评分在7分以上，按这些特点不难与AD 鉴别。

但两型痴呆并存者占10%～15%，临床诊断比较困难。

血管性痴呆者中，Binswanger病患者也常隐匿起病，慢性进行性发展，但常有长期原发性高血压史，假性球麻痹和病理征等，头颅CT或MRI检查可发现大脑半球深层白质的缺血性病变，可以此鉴别。

)
解析：
20.阿尔茨海默病的治疗原则是什么?包括哪些治疗方法?
（分数：5.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(阿尔茨海默病的治疗原则是：早防早治，联合用药，延缓痴呆的发展，维持残存的脑功能，减少并发症。

治疗方法包括：①心理社会治疗，鼓励患者尽可能地参与各种社会活动，处理自己的日常生活调整环境，防止摔伤、自伤、外出不归等意外的发生；②改善认知功能胆碱酯酶(AchE)抑制剂，多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏、石杉碱甲等，可改善AD患者的记忆力和认知功能，是目前应用最广泛的治疗轻中度AD的药物；N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受体拮抗药：盐酸美金刚(memantine)能拮抗NMDA受体，具有调节谷氨酸活性的作用，动物实验证实尚可抑制并逆转tau蛋白的异常磷酸化，被批准用于治疗中重度AD患者；③其他药物，临床上有时还使用脑代谢赋活剂，如吡拉西坦、茴拉西坦和奥拉西坦；微循环改善药物如麦角生物碱类制剂；钙离子拮抗药如尼莫地平；抗氧化剂如维生素E等作为改善症状的辅助用药；④控制精神行为症状；⑤支持治疗加强护理。

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解析：。