暑假返校学生健康登记表
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暑假返校学生健康登记表
姓名
班级
班主任
监护人姓名
监护人关系
监护人电话
家庭住址
假期期间是否前往疫情高发区域
假期期间是否接触过疫情防控高危人群
是否向街道/社区报备
本人及家人身体健康
状态
开学前14天体温记录 ℃
日期
体温
日期
体温
本人为学生法定监护人，现向学校作出以下许诺:
1.开学前14天， 孩子和家庭成员未接触过中高风险区人员，未与已确诊或疑似人员接触过。
2.学生目前健康状态良好，身体无非常，无发热、腹泻等症状，符合复学返校条件。
3.返校后会积极主动， 按要求自觉做好自我防护，若学生及家庭成员显现发热、咳嗽等症状,立刻向学校汇报。
备注:本人许诺以上提供的信息真实准确。
学生监护人签字：
日期：
姓名
班级
班主任
监护人姓名
监护人关系
监护人电话
家庭住址
假期期间是否前往疫情高发区域
假期期间是否接触过疫情防控高危人群
是否向街道/社区报备
本人及家人身体健康
状态
开学前14天体温记录 ℃
日期
体温
日期
体温
本人为学生法定监护人，现向学校作出以下许诺:
1.开学前14天， 孩子和家庭成员未接触过中高风险区人员，未与已确诊或疑似人员接触过。
2.学生目前健康状态良好，身体无非常，无发热、腹泻等症状，符合复学返校条件。
3.返校后会积极主动， 按要求自觉做好自我防护，若学生及家庭成员显现发热、咳嗽等症状,立刻向学校汇报。
备注:本人许诺以上提供的信息真实准确。
学生监护人签字：
日期：