中医内科门诊病历范文完整版本

中医内科门诊病历范文完整版本
患者信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 职业：教师
- 病历号：
主诉
患者主要感到腹部不适和消化不良，伴有食欲不振，大便溏泻，口苦纳差等症状。

现病史
患者经常感到腹部胀闷不适，大便频繁，并且伴随有食欲减退
和口苦纳差等不适症状，已有近一个月。

患者平时饮食偏好冷饮，
容易吃辣食物，工作压力较大。

既往史
患者无重大疾病史，但过去曾多次感到腹部不适和消化不良，
每次经历数天后症状自行缓解。

体格检查
患者一般情况良好，精神状态正常。

腹部轻压有轻微饱胀感，肝、脾、胆囊未见明显异常。

诊断
根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步诊断为脾胃虚
寒型消化不良。

中医辨证分型
辨认为脾胃虚寒型消化不良，属于中医寒湿内蕴证类型。

中医治疗方案
1. 药物治疗：
- 温中健脾方：包括党参、白术、炙甘草等中药，可补脾养胃、温中健脾，改善消化功能。

- 寒湿泄下方：包括紫苏籽、木香等中药，可祛除湿寒，促进
胃肠道蠕动。

2. 饮食调理：
- 避免食用生冷、油腻、辛辣食物，多食用易消化、温补的食物，如温热粥类、煮熟的蔬菜等。

- 注意餐饮规律，避免过度劳累和精神紧张。

3. 生活调理：
- 适度运动，增强体质，改善脾胃功能。

- 注意保暖，谨防受凉。

随访计划
患者每周复诊一次，观察症状变化和体格反应。

以上仅供参考，请患者遵循医生的指导，并配合治疗和调理。