费用索赔申请表
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表A.17 费用索赔申请表
工程名称：***电力工程编号：001
致：××建设监理公司项目监理机构
根据承包合同条款×××条的规定，由于工程变更单编号的变更，致使我方造成额外费用增加的原因，我方要求索赔金额（大写），请审批。
附件 1. 索赔的详细理由及经过说明。
2.索赔金额计算书。
3.证明材料。
承包单位(章): ××建筑工程有限公司
项目经理：×××
日期：×年×月×日
专业监理工程师审查意见：
同意
专业监理工程师: ×××
日期: ×年×月×日
总监理工程师审核意见：
同意
项目监理机构(章): ××建设监理公司
总监理工程师: ×××
日期: ×年×月×日
建设单位审批意见：
同意
建设单位(章): ××集团开发有限公司
项目代表：×××
日期：×年×月×日填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。