肺炎喘嗽

查体：T39.3 精神差，R 50次/分，可见明显
鼻煽，三凹征，口唇轻度发绀，唇舌红，苔 黄厚腻，双肺可闻湿罗音，P 120次/分，律 齐，心音有力，腹软不胀，肝右胁下0.5cm, 肠鸣音正常，四肢尚温。
问题
1.患儿病情有何特点？
2.如何进行诊治？ 3.应该补充哪些检查？
4.可能出现哪些转归？
主要的病因病机和演变规律： 肺炎喘嗽多由外感风寒、风热而来，病机
演变的中心环节是邪热闭肺，通常的情况 下，在适当的治疗下，经过邪去正虚的阶 段，病渐向愈；如病邪太盛，或正气不支， 则常见两种变证：心阳虚衰或邪陷厥阴。 如下图所示 ：
心阳虚脱
轻:心气不足 重:心阳虚衰 风寒闭肺 风热闭肺
血脉瘀滞 邪热(痰)闭肺 痰热闭肺 热、咳、痰、喘、煽 痊 愈 邪陷厥阴 肺胃阴虚 肺脾气虚 死 亡
右肺点片状炎性阴影
中西医病证的关系
肺炎喘嗽的典型临床表现有发热、咳嗽、
喘息、痰鸣、鼻煽等，与西医的支气管 肺炎大体相当。 中医古籍中很早就有“肺风痰喘”、 “肺热喘急”、“马脾风”等病名的记 载，治疗上有丰富的经验和良好的疗效。 西医对小儿肺炎的研究比较深入，在急 症、重症和抗感染方面具有优势。
肺炎喘嗽



【目的要求】 掌握：1、肺炎喘嗽的临床特征。 2、肺炎喘嗽和咳嗽的鉴别。 3、肺炎喘嗽的辨证治疗。 熟悉：肺炎喘嗽的病因病机（常证和变证的 病机演变） 了解： 肺炎喘嗽的发病特点。
肺炎喘嗽的概念：
肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之 一， 临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽 为主要症状，重者可见张口抬肩，呼吸困 难，面色苍白，口唇青紫等症， 肺炎喘嗽是一种外感热病，以痰热炽盛， 闭阻于肺，肺失宣降为病机特点，基本病 机的中心环节是邪热闭肺。
肺 炎 喘 嗽
病例
赵某某，男，2岁3个月，2007年1月八日就
诊 因咳嗽3天，加重伴发热1天入院 患儿3天前因天气变凉未及时加衣服，是夜咳 嗽，伴流清涕，昱日服维C银翘冲剂后清涕 明显减少，咳嗽未减，于入院前一天发热， 体温39.3，咳嗽加重，呼吸急促，喉间痰声 漉漉，心烦难寐，纳差，咳后伴呕吐痰涎2次， 大便2天未解，小便短赤。
发热咳嗽痰壅喘促
肺部听诊细湿罗音
3 ，X 线 检查：
支气管肺炎：两下肺斑片状阴影
支气管肺炎
Pneumococcal pneumonia complicated by lung necrosis and abscess formation
正常和肺炎胸片
±¼¼ ¼ §¼ ¼¼ ·¼ × Acute bronchopneumonia


邪陷厥阴
症状 壮热烦躁，神昏谵语，四肢 抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛， 指纹青紫，可达命关，或透关射甲。 治法 平肝熄风，清心开窍。 方药 羚羊钩藤汤合牛黄清心丸加 减。

邪陷厥阴




羚羊钩藤汤（《重订通俗伤寒论》） 方用羚羊角、钩藤平肝熄风，茯神安神定 志，白芍、生地、甘草滋阴而缓急解痉， 黄连、黄芩、山栀清热泄火解毒，郁金解 郁开窍。 若痰多昏迷者，加菖蒲、天竹黄、胆南星、 竹沥等豁痰开窍； 高热神昏，可选加紫雪丹、安宫牛黄丸、 至宝丹等成药。
（2）周围血象检查：
（3）病原学检查：细菌培养，病毒分离，病
原特异性抗原抗体检测
肺炎喘嗽的诊断要点：
典型的肺炎喘嗽以“热、咳、痰、喘、煽”为中医证
候要点，其中以“喘”为首要和必备；“热”是指热 证或有热象，并非一定有体温的升高；“咳”与“痰” 在多种肺系疾患中都常常出现，非肺炎喘嗽所独有； “鼻煽”是在病情较重时出现的症候，所以，中医诊 断肺炎喘嗽是以“喘”为主，再加上其他几个症候， 即可诊断。 而肺部听见固定部位的中细湿罗音和X胸片发现点片 状阴影是西医学小儿支气管肺炎的诊断要点，但其他 类型的小儿肺炎又各有其特点。 可以看出，中医的诊断是以症候为主，西医的诊断是 以体征和相关实验室检查为主，两者结合起来，可以 更准确地把握病情，有利于治疗。
鉴别诊断
鉴别点





肺炎喘嗽 哮喘 病因 内因脏腑娇嫩 素有宿根，复遇诱因 外因感受风邪 引动伏痰而发 发病特点 常继发于感冒 多突发突止，也常因感冒诱发 典型证候 发热咳嗽， 呼多吸少，呼吸困难， 气急鼻煽发绀 哮鸣喘息 发热 有 常无 咳喘 以咳为主 可伴喘 以喘为主，喉中哮鸣音咳少 肺部特征： 中细湿罗音 哮鸣音，可伴大湿罗音 X线： 小片，斑片状阴影 正常，纹理增多，肺气肿 反复发作 无 有
痰热闭肺，热咳痰喘
五虎汤由麻杏石甘汤加细茶组成。麻杏石



甘汤宣肺清热定喘，细茶有清神化痰作用， 加葶苈子泻肺涤痰降气，其清热涤痰，泻 肺定喘的作用甚强。 热甚者加黄芩，连翘。 痰盛者加贝母，天竹黄，鲜竹沥（冲）； 喘甚痰涌、便秘而病情较急者可加生大黄， 或用牛黄夺命散，涤痰通下； 面唇严重青紫者，加紫丹参，当归，赤芍， 红花活血化瘀。


肺脾气虚
症状 低热起伏不定，面色白光白 不华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏， 神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无 力。 治法 益气健脾。 方药 人参五味子汤加减。+玉屏风 散


肺脾气虚ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ久咳无力
人参五味子汤：（《幼幼集成》）


人参、茯苓、白术、炙甘草、五味子、麦冬。 方用人参、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾，培 土生金。五味子收敛肺气，常加陈皮、杏仁、炙 百部化痰止咳。 虚汗多，动则汗出，加黄芪、龙骨、牡蛎固表止 汗，或用桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫，扶正护阳。 痰多者，加半夏、陈皮、胆南星化痰。 咳嗽甚者，加紫菀、冬花、百部，增强润肺止咳 之力。



风热闭肺 症状 初起证稍轻，见发热恶风，咳嗽 气急而喘，痰多，痰稠粘或黄，口渴咽红， 舌红，苔薄白或黄，脉浮数。 重证则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急 鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄， 舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。 治法 辛凉宣肺，化痰止咳平喘。 方药 银翘散合麻杏石甘汤加减。
风热闭肺，发热气急



变证 心阳虚衰 症状 突然面色苍白而青，口唇发 紫，呼吸困难或呼吸浅促，额汗不温、 四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁 下出现癥块，舌质略紫，苔薄白，脉细 弱疾数，指纹青紫，可达命关。 治法 温补心阳，救逆固脱。 方药 参附龙牡救逆汤加减。
心阳虚衰
参附龙牡救逆汤（经验方）
二、中医学的认识。

病因病机 本病的病因，分内因和 外因，外因责之于感受风邪，或由其他 疾病传变而来；内因责之于小儿形气未 充，肺脏娇嫩，抵抗力低而发病。小儿 外感风邪，外邪由皮毛或口鼻而入，侵 犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不得顺行， 致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼 液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出 现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽、发热等肺 气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。

X线

咳嗽 肺气失宣 咳嗽为主 常无 无 一般无 干罗音或 多变的粗大湿罗音 肺纹理增粗紊乱为主
[治疗]
原则： 应采取中西医结合综合措施， 积极控制炎症，改善肺的通气功能，防 止并发症。 中医治疗原则：开肺化痰，止咳平喘



中医辨证施治 按中医辨证施治的观点，小儿支气管肺 炎以发热咳嗽，气急鼻煽，痰涎上壅，甚者 面唇发紫为其主证，大多相当于中医的肺炎 喘嗽， 主要病机为外感风邪，内蕴痰热，痰热闭肺 所致， 治疗原则以开肺化痰，止咳平喘为主。由于 患儿年龄体质因素有不同，外邪有风寒风热 的区别，病情传变有轻重深浅的差别，临床 上多分为常证和变证予以施治。风邪犯肺， 痰热闭肺为本病的常证，邪陷厥阴，心阳虚 衰则为本病的变证。临证应根据证型的不同 和病情的变化，灵活施治。
其他疾病传变
诊断要点
1.病史：有外感或传染病史
1.症状：起病急，有热咳痰喘煽。严重者烦
躁面青唇紫肢厥，肝大等。或高热，神昏抽 搐。新生儿症状可不典型。 3.体征：双肺可闻及中细湿罗音 4.实验室检查： （1）X线：肺纹理增多紊乱，可见小点片状， 斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影




阴虚肺热 症状 病程较长，低热盗汗，干咳 无痰，面色潮红，口干大便干结，舌质红 乏津舌苔花剥或苔少或无苔，脉细数， 治法 养阴清肺，润肺止咳。 方药 沙参麦冬汤加减。
阴虚肺热，舌红少苔
沙参麦冬汤（《温病条辨》）


沙参、麦冬、玉竹、天花粉、扁豆、甘草、 桑叶、 方用沙参、麦冬、玉竹、花粉养阴清肺， 扁豆、甘草益气和胃，桑叶轻宣肺燥。 余邪留恋，低热反复者，选加地骨皮、青 蒿、知母、黄芩、鳖甲滋阴退热。 久咳者，加百部、桑白皮、枇杷叶、柯子 敛肺止咳。 汗多加龙骨、牡蛎、浮小麦固表敛汗。
银翘散、麻杏石甘汤、
方中银翘散为辛凉平剂，麻杏石甘汤为辛
凉重剂，两方合用，有很好的辛凉宣肺泄 热的作用。 咳嗽剧烈，痰多者，加瓜蒌、枇杷叶、竹 沥、浙贝母、天竹黄清化热痰； 热重者，加黄芩、山栀、鱼腥草、黛蛤散、 板蓝根等清肺泄热；



痰热闭肺 症状 发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困 难，气急鼻煽，喉间痰鸣，胸闷胀满，泛 吐痰涎，，口唇紫绀，面赤口渴，大便干 结，小便短黄，苔黄质红，脉象弦滑。 治法 清热宣肺，涤痰定喘。 方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。
证
型
主症 主症不明显， 低热、咳嗽无力
伴发症状 可见肺脾气 虚表现
治法 补肺健脾，益气化痰
代表方剂 人参五味子汤
脾肺气虚
心阳虚衰
邪陷厥阴
典型主症骤然变化 面白、唇绀、 温补心阳，救逆固脱 肢厥、脉微
典型主症骤然变化 神昏、抽搐、 平肝熄风，清心开窍 口禁、项强
参附龙牡救逆汤
羚羊钩藤汤合 牛黄清心九
肺炎 ( pneumonia ) 系由不同病原体或其
他因素所致之肺部炎症。以发热、咳嗽、 气促、呼吸困难以及肺部固定湿罗音为共 同临床表现。 肺炎是儿科常见病，婴幼儿发病尤其高， 也是我国5岁以下小儿死亡的第一位原因， 故加强对本病的防治十分重要。
支气管肺炎
据国内报道，支气管肺炎占小儿肺炎总数的
鉴别诊断
鉴别点
恶寒发热 鼻涕
咳嗽
痰
舌
脉
风寒 风热 恶寒重发热轻 恶寒轻发热重 清涕 浊涕 咳声不扬 咳声洪亮 清稀 粘稠 淡红苔薄白 红苔薄黄 浮紧 浮数
鉴别诊断
鉴别点 病机 典型症状 发热 气喘 缺氧发绀 肺部特征
肺炎喘嗽 肺气郁闭 发热咳嗽，气急鼻煽 发绀 有 常有 常有 固定中细湿罗音 小片或斑片状阴影


常证
风寒闭肺 症状 恶寒发热，无汗，呛咳不 爽，呼吸急促而喘，痰白而稀，口不 渴，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉 浮紧，指纹青红。




治法 方药
辛温开肺。化痰止咳 三拗汤或华盖散加减。
风寒闭肺，恶寒呛咳
华盖散（《和剂局方》）
麻黄、杏仁、甘草、苏子、陈皮、桑白皮、 赤茯苓。 方中麻黄、杏仁散寒宣肺，苏子、陈皮化 痰平喘，寒散则表解，肺开则喘平。 苔白腻，痰多者，加半夏、莱菔子、白芥 子化痰止咳； 如寒邪外束，内有郁热，证见呛咳痰白， 发热口渴，面赤心烦，苔白，脉数者，则 宜用大青龙汤表里双解。
方中人参大补元气，附子温阳救逆，龙骨、牡



蛎潜阳敛汗，白芍、甘草和营护阴，共达回阳 救逆之功。 若气阴两竭，宜加用生脉散，以育阴潜阳救逆。 若出现面色苍白而青，唇舌发紫，右胁下癥块 等血瘀较著者，可酌加红花、丹参、当归等活 血化瘀之品，以助血行畅利。 本证亦可用独参汤或参附汤少量频服以救急。 还可用参附针、生脉针等静脉滴注。
四、肺炎喘嗽的辨证施治要点(见表)
证 型 主症
热象可不明显 主症较明显 主症典型 主症典型， 主症不明显， 干咳无痰 汤
伴发症状
风寒表症 风热表症 热盛、痰盛 高热、喘憋 有热毒表现 可见肺阴 虚表现
治法
代表方剂
风寒闭肺 风热闭肺 痰热闭肺 毒热闭肺 阴虚肺热
辛温宣肺、化痰止咳 华盖散 辛凉宣肺、清热化痰 银翘散合麻杏石甘汤 清热涤痰、开肺定喘 五虎汤合葶苈大枣 泻肺汤 清热解毒，泻肺开闭 黄连解毒场合三拗汤 养阴清肺，润肺止咳 沙参麦冬