医疗纠纷调解协议范本(十篇)

医疗纠纷调解协议范本
申诉人：_____
委托代理人：_____
被诉人：_____
委托代理人：_____
申诉事由及请求的情况：_____
_____
_____
调解达成协议的内容：_____
_____
_____
申诉人：_____
被诉人：_____
仲裁员：_____
_____劳动争议仲裁委员会
____年____月____日
医疗纠纷调解协议范本（二）
甲方：_____医院
乙方：_____
鉴于患者_____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好
协商解决争议。

本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况：
姓名：_____ 性别：_____ 身份证号码：_____
二、甲、乙双方确认如下基本事实：
（略）
三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：
给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：（略）
五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

甲方：_____ 乙方（或授权代理人）：_____
日期：____ 日期：_____
医疗纠纷调解协议范本（三）
甲方：_____公司
乙方：_____公司
原甲乙双方的_____工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：
1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币_____万元（除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担），该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款_____万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对_____万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的____日内将_____全部安装完毕;
3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向____市_____银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。

5、对于_____建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的____日内
提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款_____万元给甲方。

本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及____县建筑局监督站书面意见同意后由法院将_____万元予以转付。

6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

7、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方：_____公司
法定代表人：_____
乙方：_____公司
法定代表人：_____
____年____月____日
医疗纠纷调解协议范本（四）
甲方（医疗机构）：_____;地址：_____
乙方（患者）：_____;性别_____;身份证号：_____;住址：_____ 乙方于____年____月____日因_____在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。

现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥_____元（大写：人
民币_____元）
第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本
协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙
者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何
方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款
项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方
主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

第六条：协议地点_____。

甲方代表人（签章）：_____ 乙方代表人（签章）：_____
____年____月____日 ____年____月____日
医疗纠纷调解协议范本（五）
甲方：_____ 医院乙方（患方）：_____
患者基本情况：姓名：_____
性别：_____ 年龄：_____ 住址：_____住院号：_____
调解人：_____律师事务所律师_____患者_____于____年____月
____日在甲方住院,诊断为：⑴_____⑵_____。

住院_____天，患者治疗结果：_____死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为_____是甲方造成的。

甲方认为_____。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____元。

三、赔偿款给付时间：_____四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、_____（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于_____
年____月____日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。

一方反悔的，应向对方支付违约金_____元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____卫生局一份。

甲方：_____
乙方：_____ 调解人：_____律师事务所律师
____年____月____日z
医疗纠纷调解协议范本（六）
医疗机构名称：_____ 医疗机构法定代理人：_____
调解机构：_____
患者的姓名____年龄_____性别_____籍贯_____住址_____职业
_____协议地点：_____
患者_____于____年____月____日因_____在医方处住院_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。

经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：_____
第三条：医方同意于本协议生效后____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构：
医方代表人签字：_____
医方法定代表人：
患方签字：
签注日期：____年____月____日
医疗纠纷调解协议范本（七）甲方（医院）：
法定代表人：
地址：
联系电话：
乙方（患方）：
身份证号：
地址：
联系电话：
患者基本情况
姓名：。

性别：。

年龄：。

住址：。

住院号：。

患者于年月日在甲方住院,诊断为：（1）；
（2）。

住院天，患者治疗结果：死亡/伤残/好转/痊愈。

乙方认为是甲方造成的。

甲方认为。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计人民币（大写）（￥元）。

三、赔偿款给付时间：年月日。

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。

一方反悔的，应向对方支付违约金人民币元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

签署时间：年月日
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
年月日
医疗纠纷调解协议范本（八）
甲方：_____医院
乙方：_____
鉴于患者_____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。

本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况：
姓名：_____ 性别：_____ 身份证号码：_____
二、甲、乙双方确认如下基本事实：
三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：
给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：
五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得
再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

甲方：_____ 乙方（或授权代理人）：_____日期：____ 日期：_____
医疗纠纷调解协议范本（九）
甲方：_____医院患者基本情况：
姓名：_____
性别：_____
年龄：_____
住址：_____
住院号：_____
调解人：_____
律师事务所律师：_____
患者_____于____年____月____日在甲方住院,诊断为：
⑴_____⑵_____。

住院_____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为_____是甲方造成的。

甲方认为_____。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____元。

三、赔偿款给付时间：_____
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、_____（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于____年____月____日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。

一方反悔的，应向对方支付违约金_____元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____卫生局一份。

甲方：_____
乙方：_____
调解人：_____律师事务所
律师：_____
____年____月____日
医疗纠纷调解协议范本（十）
甲方：_____公司
乙方：_____公司
原甲乙双方的_____工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：
1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币_____万元，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款_____万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对_____万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的____日内将_____全部安装完毕;
3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向____市_____银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。

5、对于_____建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的____日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款_____万元给甲方。

本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及____县建筑局监督站书面意见同意后由法院将_____万元予以转付。

6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，双方经济纠纷已经解决。

8、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方：_____公司
乙方：_____公司
____年____月____日。