外科主治医师考试辅导-基础知识0501

第五章多器官功能障碍综合征

1.概述

2.急性肾功能衰竭

3.急性呼吸窘迫综合征

4.应激性溃疡

5.急性肝衰竭

一、概述

病因和发病机制

病因：各种严重急症

1.严重损伤如创伤、烧伤、大手术等，失血过多并发休克或感染。

2.严重的急腹症出血坏死性胰腺炎、梗阻化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻及急性腹膜炎。

3.感染性疾病引起的脓毒血症。

4.心跳、呼吸骤停复苏术后。

最容易引起MODS的疾病不包括

A.肿瘤

B.心肺复苏后

C.休克烧伤

D.大手术

E.梗阻化脓性胆管炎

『正确答案』A

发病机制

诊断标准

预防与治疗原则

回忆：（基础）全身炎症反应综合征（SIRS）→MODS→多器官功能衰竭（MSOF）。

那么：

①全身炎症反应过程中出现或加重的器官功能障碍才诊断MODS。

②更重视器官功能障碍而不是衰竭，因为前者可逆。

1.重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量，组织低灌注和缺氧。

2.防治感染：预防MODS极为重要的措施。

3.及早处理最先发生的器官衰竭，阻断其连锁反应。

4.尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱平衡、营养状态等。

5.防止肠道细菌移位：创伤和休克早期在pHi（胃肠粘膜内酸度）指引下快速有效的输液和应用血管活性药，减轻黏膜缺血。

6.免疫调理治疗：阻断介质的释放或削弱其作用。

二、急性肾衰竭

各种原因引起的急性肾功能损害及由此所致的氮质血症、水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变。

特点：尿量突然减少

①正常成人尿量：1000～2000ml/d

②少尿：＜400ml/d

③无尿：＜100ml/d

（一）病因

1.肾前性：血容量急剧减少，肾脏灌注不足（最常见）。

2.肾性：肾实质损伤（肾小管坏死最常见、原因主要是中毒如：庆大霉素，重金属，脓毒血症等）。

3.肾后性：主要是急性尿路梗阻（从肾盂－尿道的任意水平，最不常见）。

基本发病机制：

（1）肾血流动力学改变：血液重新分布，髓质缺血，滤过减少。

（2）肾小管功能障碍。

（3）缺血-再灌注损伤：导致细胞水肿、细胞内高钙、细胞内酸中毒及细胞损害，最终引起细胞功能障碍和死亡。

（二）临床表现

1.少尿或无尿期：一般为7～14日，尿比重低而固定，尿中常有蛋白、红细胞和管型。

①水、电解质和酸碱平衡的失调：水中毒、高钾、高镁、高磷血症和低钙、低钠、低氯血症、酸中毒。

②代谢产物积聚：尿素氮、肌酐升高，形成尿毒症。

③出血倾向：由血小板质量下降、凝血因子减少、毛细血管脆性增加、肝功能损害等引起。消化道出血加重血钾和尿素氮升高。

此期最主要死因：水中毒和高钾血症

所以治疗？

2.多尿期：

尿量＞400ml/d，即为多尿期的开始；每日尿量可达3000ml以上，历时14天。

①第一周：尿量增加，但血尿素氮、肌酐和血钾仍升高（所以肾小管功能未完全恢复）。

②第二周：尿量大幅增加，低血钾、钠、钙、镁和脱水现象。

主要并发症：低血钾和感染。

故：补液、预防感染、纠正电解质平衡

3.恢复期

由于严重消耗和营养失调，患者仍极其衰弱、消瘦、贫血、乏力。

应加强调理，防止并发症和发展为慢性肾衰。

（三）治疗原则

1.少尿或无尿期的治疗

最主要死因：水中毒及高钾血症。

治疗原则：纠正水、电解质失衡。

①利尿剂：甘露醇，呋塞米。

②控制液体：“量出为入，宁少勿多”，每日补液量 = 显性失水（1000～1500ml） + 非显性失水 - 内生水（ 200～400ml/d）

③营养：给予足够的蛋白质，不必过于限制口服蛋白质，（不会加重氮质血症）。高热量、高维生素饮食。

④预防和治疗高血钾。

⑤纠正酸中毒。

⑥防治感染，应用抗生素治疗已存在及可能继发的感染。

⑦血液净化：包括血液透析、连续性肾替代治疗（CRRT）和腹膜透析等。

附：透析指征

①血肌酐＞442μmol/L。

②血钾＞6.5mmol/L。

③血尿素氮＞25mmol/L。

④出现水中毒现象，一般措施不能改善。

⑤严重代酸不能用补碱纠正。

2.多尿期的治疗

（1）多尿早期氮质血症反复加剧，易继发感染。

（2）继续维持水、电解质平衡，补液量：前日尿量的1/3～1/2。

（3）补钾。

（4）增加蛋白质入量。

（5）积极治疗感染，预防合并症的发生。

三、急性呼吸窘迫综合征

急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

1.ALI（急性肺损伤）：机体遭受严重创伤后出现以弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征、呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现的全身炎症反应。

2.ARDS（急性呼吸窘迫综合征）与ALI为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS代表后期病情较严重的阶段。

ALI概念提出的意义：

1.强调急性呼吸窘迫综合征发病是一个动态过程。

2.有利于判断病情。

3.治疗前提有利于疗效和预后。

4.ALI与ARDS划分标准用氧合指数 PaO2/FiO2。

ALI/ARDS是MODS中最早出现器官功能障碍，具决定性。

ARDS概述

病因与发病机制

病因