凝血机制-止血药

纤溶过程
纤溶酶原 激活物
纤溶酶原
+
-
纤溶酶原 抑制物
降解 凝血因子
纤溶酶
降解
降解 其他蛋白
纤维蛋白
纤溶酶原激活物
内源性
纤
组织型纤溶酶原激活物
溶
t-PA
酶
SK
原
UK
激
尿激酶型纤溶酶原激活物 u-PA
活
物
外源性
链激酶
尿激酶
葡萄球菌激酶
纤溶酶原抑制物（PAI ）
氨甲环酸
e-Marketing
氨基己酸
凝血酶原(II)
凝血酶(IIa)
纤维蛋白生成阶段 纤维蛋白原(I)
可溶性纤维蛋白
XIIIa 稳固性纤维蛋白
参加因子： VIII、IX、XI、XII
V、X、 II、I Ca2+、PF3
III、VII
正常凝血过程（简化）
内源性 凝血途径
外源性 凝血途径
血管破裂
XII 胶原暴露 XIIa
XI
XIa
IX
IXa VIII Ca2+
肌注
静注 静滴
降低毛细血管通透性 减少血液渗出
促血小板释放活性物质
增加血小板的数量
1、作用于血管的药物
垂体后叶素：预由猪、羊、牛等 动物的脑垂体中提取，含催产素 和抗利尿激素（加压素）
去氨 加压素
高血压 冠心病
子宫
肺 肝
赖氨 加压素
肺心病 心衰
人工合成 加压素
催产素 加压素
子宫平滑肌 肺血管
食道 胃底
质。
XIII 纤维蛋白稳定因子
PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原
正常情况下，所有因子都处 于无活性状态
正常凝血过程（简化） 12
11
34 7
94 8
104 5
2 1
凝血机制新概念
起始相 扩增相 传播相
新概念的凝血认为两者凝血过程是沿着同一个过程进行的
内外源两者之间相互交叉
Ⅶ 因子是关键的始动因子
血小板的作用
血管受损
vWF
血小板黏附
PLT聚集 (Ⅰ)
Fg
PLT释放(5-HT ADP)
血管 收缩
加速 (Ⅱ） 加速Ⅱa
聚集
形成
使纤维蛋白 网收缩
白色血栓形成
一期止血缺陷
皮肤、粘膜出血为 主，内脏出血少见
压迫止血有效， 止血后不易复发
一期止血 缺陷特征
创伤后即刻出血， 持续时间较长
输血或输血制品 效果差
40
20
00 5 10 15 20 25 30 Time
Gel Formation Phase
120
100
80
60
40
20
0
5 10 15 20 25 30
Time
Liquid Phase
Clot Rate信号曲线意义
120
Clot10R0ATE
Clot Signal
80
60
40
20
00
5
10 15 20 25 30 T ime
Ⅴ 易变因子
Ⅵ 不存在
Ⅶ 稳定因子
大多数由肝脏产生，其中II、 VII、IX、X合成依赖于Vitk，
称Vitk依赖因子
Ⅷ 抗血友病因子 Ⅸ Christmas因子
除TF外，都存在于血浆；
Ⅹ Stuart-Power因子
Ⅺ 血浆凝血活酶前加速素 除FIV（Ca2+）外，均为蛋白
Ⅻ Hegeman因子
血管 血小板 凝血 纤溶
血管收缩
血小板聚集
出血减慢
血小板血栓
启动凝血
二期止血栓
抑制纤溶
止血栓溶解减慢
常用止血药分类
作用于血管壁
抗纤维蛋白溶解
作用于血小板
止血药物
作用于凝血过程
局部止血药 中成药
1、作用于血管的药物
酚磺乙胺（止血敏)：预防和治疗外科手术出 血、血小板减少性紫癜引起的出血
7止0%血敏
PT的临床意义
PT
临床意义
PT
延长
PT
缩短
I、II、V、VII、X因子缺乏 DIC后期凝血因子消耗 口服抗凝药
DIC早起高凝状态 血栓性疾病 口服避孕药
凝血酶时间TT
反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进
血浆 标准凝血酶
凝固时间
参考范围：16-18秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义
TT临床意义
不反映凝血因子是否活化。
APTT的临床意义
APTT
临床意义
APTT
延长
Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子缺乏 Ⅰ、Ⅱ、V、X缺乏
继发纤溶、凝血因子抑制物
APTT
缩短
血液呈高凝状态 DIC早期
血栓性疾病
凝血酶原时间PT
血浆
组织凝血活酶（含TF） Ca2+
凝固时间
反映外源性凝血途径中Ⅰ、II、V、VII、X 因子水平的实验。
7.激活的血小板结
B2
合FⅤa、Ⅷa、Ⅸa
B
B2 M
新概念凝血过程：3、传播相
8 FⅧa/ FⅨa复
合物在激活的血
B2
小板表面激活FⅩ
C
9 FⅩa / FⅤa将 大量的凝血酶原 转化为凝血酶
10 “凝血暴发”；
B2
后者导致稳定纤
B
维蛋白块的形成
B2 M
二期止血缺陷
深部组织和关节、肌 肉或内脏出血为主
III VII
Ca2+
X
Xa
X
V
Ca2+
XIII
II
IIa
XIIIa
I
Ia
交联纤维蛋白
正常凝血过程（简化） 12
11
37
98
10 5
2 1
凝血因子
Ⅰ 纤维蛋白原
Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 组织因子
Ⅳ 钙离子
目前公认的凝血因子共14个， 按罗马字命名的有12个，以 及高分子量激肽原(HMWK)， 激肽释放酶原(PK)
IX Ca2+
IXa
复
IIa Ca2+
合
VIII
VIIIa
物 生 成
Plt------------------ PF3
V IIaX
阶
段
[外源性途径]
组织损伤释放
组织因子（III）
CXVaaa2+ Xa
VIIa IIa、IXa X VII
III IIa、K Ca2+
凝血酶生成阶段
PF3（磷脂）
XIII
Clot Rate 为凝结速率Fra bibliotek反映了进一步形成纤维 蛋白的速度，主要与纤维蛋白原水平有关。
信号曲线意义
Clot Signal
Clot Signal
120
100
Tightening
80
Pulling Away from Surfaces
60
40
20
Clot Retraction
00 5 10 15 20 25 30 Time
TT延长
血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋 白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB减 少时TT延长)，异常抗凝物质增多。
较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症
TT缩短 可缩短。无特别临床意义
Title
用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作 为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为宜。
血浆纤维蛋白原测定 Fg
新鲜冰冻血浆（FFP）
FFP的输注指征为血浆中凝血因子不足
K=血块形成时间，正常值3~6mi n；是r时间后至描记幅度达20mm 的时间，它受内源性凝血因子活 性、纤维蛋白元和血小板的影响；
α°=凝血块形成速率>50°，为固 态血栓形成的速度。该值减小见 于低纤维蛋白原和血小板减少
MA=最大振幅，50~70mm；反 映纤维蛋白血栓的绝对强度。它 直接反映纤维蛋白和血小板的最 大动力性质。血小板的质或量异 常都会影响MA。
A60=MA后波幅后60min，测量 血栓的溶解或退缩。
CLI（血栓溶解指数）=A60/MA* 100%，反应由于血栓溶解导致血 凝块完整性的消失。
不
正常
同 凝 血
抗凝剂或血 友病
状 血小板抑制剂
态
下 纤溶亢进
的
图 高凝状态
形
TEG
DIC1 DIC2
1 凝血机制监测 2 止血药物应用
止血药的分类：依据作用位点
Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成 梗阻性黄疸
Vit K
FFP
冷沉淀
低于0.8-1.0 g/L者则输 高于1.5 g/L不必输
血凝酶
巴西矛头蝮蛇巴曲酶 磷脂依赖性Ⅹ因子激活物（ＦＸＡ）
人纤维蛋白原
凝血酶原 复合物
一般首次给药1-2 g 每2 g纤维蛋白原可提高0.5 g/L
含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 激活凝血酶原生成凝血酶
2.作用于血小板的药物
PLT PLT PLT
酚磺乙胺（止血敏） 血小板悬液 糖皮质激素
PLT
血小板
PLT
血小板 血小板
血小板
输血小板后的峰值决定其效果缓慢输入的效果较差
PLT
PLT
PLT
PLT
PLT
PLT PLT PLT
PLT＜10× 109/L
输
快速输注 足量应用
PLT＞50× 109/L
不输
3、作用于凝血过程的药物
参考值：2-4g/L
减少： 1．先天性纤维蛋白原缺 乏症，原发性Fg减少、原 发纤溶 2．DIC晚期（消耗过多） 3．严重肝病
增高： 1．高凝状态：血栓性疾 病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等
2．生理性：部分正常 老人，妊娠晚期
TEXT
TEXT •血管壁 TEXT •血小板 TEXT •凝血系统 TEXT •纤溶系统
Sonoclot 工作原理
Electronic Circuitry Direction of Probe Movement
Electromechanical Transducer Tubular Probe
Cuvette
信号曲线意义
Clot Signal
Clot Signal
120
100
80
60
血凝酶（巴曲亭、立芷雪）作用
Ⅸa
Ⅷ Ca2+ 磷脂
FXA
磷脂
Ⅹ 凝血酶原
Ⅹa
Ⅴ Ca2+ 磷脂
Ⅹ 纤维蛋白原
脱A肽
纤维蛋白Ⅰ单体
凝血酶
脱B肽
纤维蛋白Ⅱ单体
矛头蝮蛇巴曲酶
可溶性纤维蛋白Ⅱ多聚体
ⅩⅢ
ⅩⅢa
在血管破损处形成红色血栓达到止血
难溶性纤维蛋白
8
在正常的血管系统中由于没有磷脂的暴露， 所以不会发挥作用，没有形成血栓的风险
间（ELT） 纤维蛋白（原）
（DD）
降解产物测
定（FDPs）
纤维蛋白降解产物（FDP）
参考范围： <5mg/L
FDP标志纤溶亢进，但不能鉴别 原发性和继发性纤溶亢进
可作为血栓形成的观察指标
D-二聚体测定
D-二聚体<300μg/L
其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓 塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性 血栓时不增高。 另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。 溶栓治疗的监测
纤维蛋白网形成
二期止血
血管壁的作用
神经反射
血管受损 内皮素 血管紧张素 血管收缩
内皮细胞 vWF
血液粘稠 PLT黏附聚集
暴露内皮下胶原 TF释出
TXA2 5-HT
释放
激活Ⅻ
内源性凝血
外源性凝血
止血 止血 止血
止血 止血
TEXT
TEXT •血管壁 TEXT •血小板 TEXT •凝血系统 TEXT •纤溶系统
纤溶酶原激活物 •GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa •纤维连接蛋白、凝血酶
敏感蛋白等基质蛋白
纤溶亢进的特征
皮肤大片状瘀斑或伴 有内脏出血
以渗血为特征，难 于止血，尤其损伤 部位
纤溶亢进
血凝块易溶解，对 抗纤溶药有效
多为获得性（由组 织创伤或手术、挤 压造成的）
常用筛选试验
纤溶亢进
优球蛋白溶解时
D- 二 聚 体 测 定
SCM
纤溶酶原
E-CRM
抑肽酶
e-Marketplace
氨甲苯酸
纤溶酶的作用
降
解
血浆蛋白
纤溶酶原
补体
纤溶酶原激活物
Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、
GPⅠb
纤溶酶 Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
GPⅡb/Ⅲa
各种 质蛋白质
纤维蛋白原 纤维蛋白
D-D FDP
•纤维蛋白原和纤维蛋白 •各种凝血因子 （Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ） •血浆蛋白和补体 •多种肽链:纤溶酶原、
常用筛选试验
CRP
毛细血管抵抗力试验
BT
出血时间
PLT
血小板计数
CRT
血块收缩试验
TEXT •血管壁 TEXT •血小板 TEXT •凝血系统 TEXT •纤溶系统
正常凝血过程（瀑布学说）
[内源性途径]
胶原等带负电荷表面
HMWK K
HMWK PK
XII
XIIa
凝 血
XI IIa XIa
K
酶 原
新概念凝血过程：1、起始相
1 血管内皮细胞
粘膜下组织（TF
B2
因子）暴露
C
2 TF因子和Ⅶa或 Ⅶ结合，后者转 化为Ⅶa
3 TF-Ⅶa复合物
B2
激活 Ⅸ、Ⅹ因子
B
4 Ⅹa与Ⅴa在细
B2
胞表面结合
M
新概念凝血过程：2、扩增相
5 Ⅹa-Ⅴa复合物
将少量凝血酶原
B2
转化为凝血酶
C
6 小量凝血酶激 活FⅤ、Ⅷ、Ⅺ、 血小板和Ⅸ因子
凝血机制监测与止血药物
1 凝血机制监测 2 止血药物应用
凝血
血管壁 血小板 凝血系统 纤溶系统
抗凝
正常出凝血状态
TEXT
TEXT •血管壁 TEXT •血小板 TEXT •凝血系统 TEXT •纤溶系统
血管损伤
血管内皮下组织
血管收缩
凝血系统
血小板激活
激活
（粘附 聚集 释放）
血小板止血栓
初期止血
Time to Peak
120
100
80
60
40
20
00
5 10 15 20 25 30
Time
此段反映血小板功能，峰愈陡，达峰时间愈短， 说明血小板功能愈强，PF为血小板功能，正常值 1-4
TEG （血栓描记图）
R=反应值6~8min，代表纤维蛋 白开始形成的时间，与凝血因子 有关，R缩短可能是高凝；
压迫止血效果欠佳
二期止血 缺陷特征
创口延迟性出血难 止，持续时间较长
输血制品有效， 但易复发
常用筛选试验
APTT
活化部分凝血酶时间
PT
凝血酶原时间
Fg
纤维蛋白原含量
TT
凝血酶时间
APTT
血浆
白陶土（接触因子激活剂） 部分凝血活酶（脑磷脂） Ca2+