《伤寒论》113方——通脉四逆汤，典型医案

《伤寒论》113方——通脉四逆汤，典型医案
1卒厥——萧琢如医案
军官宁乡刘某之父，年六十，先患咳嗽，医药屡更，已逾一月。

一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢，星夜延诊。

脉之沉微，舌苔白而湿滑，即令以姜汁兑开水送下黑锡丹三钱。

奈入口不能下咽，乃设法扶令半坐，分三次徐徐灌下，并以吴茱萸研粉，醋调炒热，敷两足心，拖住元气，逾一时，始稍苏醒，再灌三钱，痰不涌，喘汗顿减，次晨乃以通脉四逆重加茯苓，阅三日，痰大瘳，继进六君加姜附，调理十余剂，平复如初。

（《遯园医案》卷下）《名医经方验案》论：脉沉微者，阴盛太过，阳明之不及，阴盛土败而发厥逆也。

气厥不降，不能化津，即为痰涎，气逆则上涌也。

阳厥不降，经阳蒸泄，所以汗如泉溢。

四逆汤大剂，即通脉四逆汤，温燥脾肾，扶阳抑阴也。

2戴阳证——李可医案
肺结核合并肺心病，参附龙牡救逆合来复汤薛母，68岁。

宿有肺结核、肺气肿，近日合并急性感染，血沉90mm/h，白细胞15.65×10/L。

经抗结核、抗菌治疗无效，请李氏协治：患者双颊艳若桃花，双目神采外露，发热、烦躁，咳喘月余。

盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细数无伦，心率132次/分，舌淡。

分析患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉剂，致成上盛下虚戴阳格局，有欲脱之虞。

急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治：山茱萸90g，人参（另炖）15g，生龙骨、生牡蛎、白芍各30g，炙甘草15g，肉桂3g（米丸吞），附子30g。

连服3剂，脱险。

原按：戴阳证为下元虚极，真阳不能下守，浮游于上，阴盛格阳危候。

故用参附龙牡救逆汤合张锡纯来复汤，加肉桂固摄下焦，温纳浮阳，重用山茱萸敛肝固脱。

若按西医诊断，投以清热解毒、养阴退蒸之剂，必然亡阳暴脱，变生顷刻。

中西医结合，中医绝不能“对号入座，按图索骤”。

多数情况，皆需另起炉灶，独立辨证。

有时甚至要反其道而行之。

本例在关键时刻，断然舍病从证，挽救了病人性命，正是中医学
的优势与特色所在。

《李可老中医急危重证经验专辑》评析：来复汤乃张锡纯所拟，方由山茱萸60g，生龙骨、牡蛎粉各30g，生白芍18g，党参12g，炙甘草6g组成，用于“寒温外感诸症，大病寒后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓；或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目睛上蹿，势危欲脱；或喘逆，或怔忡；或气虚不足以息，诸症只见一端，即宜急服。

”《中医火神派医案全解》论：本条缺少干姜，不算是通脉四逆散案，就当作戴阳医案来学习。

张锡纯论：阳从肝气之脱泄，所以重用山萸肉。

另外要反思，山茱萸味酸，能敛肝而固脱，也能滞塞中气壅满，究意要不要用，用量要不要这么大。

黄师之论：人非死于上热，非死于下寒，乃死于中气之亡败。

这个干姜温中，而山萸肉味酸滞中，所以这个两味药要细究。

3戴阳证——陈耀堂医案
韩君，男，57岁。

初起感受风寒，身热不解，胸脘闷胀不舒，食少，睡眠不安，某医先用疏表，继以清解，延已二旬而身热有汗不解，胸闷更甚，口渴欲饮热水，饮而不多，面部则见红色，仍以为温热之邪，而用大剂凉药，面红更甚。

陈氏诊见：表情呆钝，语声低微，脉大而重按无力，舌苔厚腻，脉症合参，显属阴盛格阳、真寒假热之戴阳证也。

乃为疏方：炙附子18g，炮姜炭4.5g，姜半夏9g，橘红、桔络各4.5g，砂仁、白豆蔻各3g，炒薏苡仁12g。

2剂后，面红稍退，胸脘稍舒，能少食稀粥，舌白腻稍化，音声较高，因稍有泛恶，于原方中加入吴茱萸3g，川黄连0.9g，炒补骨脂9g，继服2剂。

三诊时面红已退，且现黄色，胸脘渐舒，泛恶亦止，食欲较振。

以后改用调理之剂，2个月余始能起床。

《中医火神派医案全解》论：此是寒在骨髓，与寒在皮肤。

本方为何又少炙甘草，核心要药，也算是不足。

4咽痛失音——李德成医案
王某，女，29岁，1985年5月16日诊。

患者失音23天，加重6天。

28天前因咽喉肿痛，吞咽碍食，发热（体温38.6℃）头痛，干呕，自以鲜蒲公英60克，地龙（活者）2条，水煎后兑入白糖25克搅化服。

服2剂后，觉发热、咽痛、干呕减轻，继服4剂，出现胸膈满闷，频吐清涎，腹中隐痛，语声低哑，发音不易听清，饮食、茶水
皆不受纳而从口鼻呛出。

视其扁桃体虽有Ⅱ肿大，但色淡不鲜，舌面笼罩一层薄白滑润苔，脉象沉细。

综观脉证，其频吐清涎，胸闷，纳呆，舌质淡，苔白滑润，诸症当属寒邪郁遏，阳气不通，治当温通阳气，方用通脉四逆汤：乌附片10克，炒干姜10克，炙甘草6克，连须葱白三寸。

水煎待温服，另用乌附片10克伴以白蜜入碗中搅匀放锅内蒸透徐徐含咽其汁。

服第1剂后，偶能发出一二句声音，胸闷减轻，饮食及茶水不再咳呛。

第2剂服后，频吐清涎消失，语音清晰渐壮。

3剂服完，说话声音恢复正常。

唯觉胃纳呆滞，继用原方加白蔻仁6克，炒麦芽12克以醒脾和胃。

[四川中医1989，（5）：27]按语：《张氏医通》云：“盖暴喑总是寒包火邪，或本内热而后受寒，或先外感而后食寒物。

”本案过用寒凉之品，郁遏胸中，痰浊中阻，阴霾弥漫，阳气失宣，故用通脉四逆汤略加变通，扶阳抑阴，阳和经通而失音得愈。

《伤寒论名医验案精选》《100首经方方证要点》论：本案沉细，咽痛，就是通脉四逆汤的提纲证。

失音，也是少阴症。

17阴寒便秘——萧伯章医案
从叔多昌，40余岁时，初患大便不利，医者以滋润药服之。

久之小便亦不利，肚腹饱胀渐上，胸膈亦痞满不舒，饮食不入，时时欲呕，前后服药已数月，疾益剧。

后有一医谓当重用硝、黄大下，连进三剂，大小便益闭塞不通，身体益困疲不支。

余见其面色惨晦，骨瘦，起居甚艰，舌苔厚而灰白，切脉沉迟而紧。

余曰：“此症药与病反，诸医无一知者，病虽危险，尚有方教。

但恐老叔不能坚信，摇于旁议，中道变更，反使余代他人受过，则不敢举方，以于事无济也。

”多叔曰：“吾自分死矣，他医之方，试之殆遍，今尔为吾立方，不论何药，死亦甘休。

”遂疏方：乌附45g，北姜45g，老生姜30g，粉甘草45g 嘱其煎成冷服，每日当尽3剂，少必2剂，切勿疑畏自误。

嘱用大罐多汲清水，一次煎好，候冷分三次进服。

究以疑畏不敢频进，至夜仅服完一剂，次早呕稍止，膈略舒，可进糜粥，是日服药始敢频进，尽两剂。

其明日，呕已止，胸膈顿宽，索糜粥，食如常人。

余因语之曰：“今日当不复疑余药矣。

”又于原方外加半硫丸2两，每日清晨用淡姜汤送下3钱，分3日服完。

第4日，天未明而腹中作响，似欲更衣，
扶如厕，小便先至，大便随出，先硬后溏，稠黏不断，顷刻约半桶，病如失矣。

为疏通脉四逆加人参汤善后。

多叔问余：“此症缘何致之，前此许多医药，何以日剧？贤侄方何以如此神效？”余曰：“此理深奥，即粗知医者亦难悟此。

人身肠胃，犹人家之阴沟，胸膈犹堂室然，疾系内脏阳气式微，犹之天寒地冻也。

试观冬月，阴沟冰结，水道不通，求通之法必候赤日当空，自然冰释。

此理妇孺咸知，医者反茫然不觉。

初以润药是益之霜露，自然冰结愈固。

无怪二便不通，肚腹胀满也；继进硝，黄，是重以霰雪，阴沟即不通层累而上，势必蔓延堂室，是即阴霾上逼，由肚腹而累及胸膈，遂至咽亦形闭塞，时而作呕。

今余以辛大剂频服，使重阴中复现阳光，坚冰立消，获效所以神速。

”（《遯园医案》）《拍案称奇》
18外感伤寒变证——赵守真医案
王新玉伤于风寒，发热怕冷，身疼汗出，服表散药未愈。

转增腹痛泄泻，舌白润，口不渴，小便清利，一变而为太阳太阴并病。

用时方平胃散加防风、桂枝，不惟前证未减，反益心下支结，胸胁满痛，口苦烦渴，再变而为太少二阳及太阴诸病矣。

窃思证兼表里，伤寒论中之柴胡桂姜汤，病情颇为切合。

其方柴、桂发散和解，可治太少二阳之表；姜、草健脾止泻，可温太阴之里；牡蛎开结住汗，有利气机之调畅；黄芩清热，蒌根生津，能清内在之烦渴。

是一方而统治诸证，书方与之。

否料患者又以病变时延，易医而欲速效。

医不详察证情，认为表实里热而迭汗下之，遂致漏汗洞泻，息短偃卧，而势甚危殆。

又复邀诊，脉微欲绝，四肢厥逆，汗泻未已，不时转侧手扰，此属阴阳垂绝之象，亟宜通脉四逆汤挽将绝之阳，配童便敛将尽之阴，以策万全。

附子一两干姜两半炙草五钱浓煎，冲童便少许。

频频灌下，自晨迄暮，尽二大剂，泻汗逐减。

当子夜阳回之时，汗泻全止，身忽发热，是阴复阳回之兆。

按脉浮缓无力，阴阳将和，邪气外透。

乃煎桂枝汤加参续进，益气解肌，二剂热退人安。

后以补脾胃和气血调理匝月复元。

夫是病几经转变已濒于危，虽得幸愈，然亦险矣。

转侧手扰：搓空理线，循衣摸床之意，即失神，为精气极度亏损的表现。

《三家医案——赵守真》《近代名医医案医话》《赵守真医案》论：太阴六：
自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈。

一变再变，成了亡阳症。

大剂四逆汤。

35脏结——马云衢医案
马某，中年人。

中秋节前，午餐后因食果饵而引起腹痛，发自两胁，下趋少腹，自申至戌，疼痛如掣，辗转呻吟，举凡内服外敷之药均不应，乃着其兄到舍就诊。

见其面色青黄，额上微汗，言而微，呻声已转弱，当由于疼痛过甚所致。

手足冰冷，舌白无苔，脉沉微，意其外肾必收缩，探之果然。

以三阴经脉相交于腹胁，阳气衰微，阴寒凝聚，厥阴为风木之脏，其势向下，阴筋受凝寒惨栗之殃，此为脏结之危候。

仲师谓：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者死。

”其阳虚当非一日，舌白已露一斑，果饵之食，特诱因耳。

除着其炒老姜、葱头热熨外，即与通脉四逆汤，炮天雄30克，干姜21克，炙草9克，嘱其连服两帖。

归后拈书复对，《金匮》谓“入腑则生，入脏则死”。

入腑入脏为气机转变使然，因无定律，系念不已。

越晨，闻敲门之声甚厉，着妇出应，知复邀诊，当下心戚戚，意其病必入脏而成定居，操刀之答，恐难室谗人之口。

急问其病情何苦？对以能睡，病况好转，逖听之下如释负重。

复往诊之，已能起行，只有余痛未泯耳！与真武加龙、牡之轻剂而愈。

《经方临证集要》1983：196]按语：《伤寒论》书中，虽有脏结的脉证记载，但未出具体方治。

本案用通脉四逆汤，并以天雄易附子治愈，可补仲景之未备，特录出，以供临床参考。

《伤寒论名医验案精选》《经方临证集要》《经方研习》
36附子轶事——吴球医案
药量减半折半寿明代太医吴球善用附子，人称“吴附子”。

一富室患中寒阴证，名医盈座皆束手无策。

后来吴御医至，诊之曰：非附子莫救。

令人拣极重者三枚，生切为一剂，计重三两投之。

众医咋舌，私自减其半量，以一两半为剂进之，病遂已。

吴氏复诊曰：“为何减吾药量？吾投三枚，将令其活三年，今止活一年半耳。

”后一年半果病发而卒。

（《名医类案》）按：吴球对此证辨治，胆识兼备，尤其是附子剂量的拿捏相当准确，“吾投三枚，将令共活三年”，因众医私减半量，断言“止活“年半耳”，竟果如其言，至时而章。

屡用达
药，真把附子药性掌提到极致了。

《拍案称奇》
37类案七条——万生友整理
1 一人伤寒，面赤，烦躁闷乱欲绝，时索冷水，手扬足踢，五六人制之，始得就诊，脉洪大无伦而按之如丝。

李士材急投通脉四逆汤加人参、白术，煎成用井水冰镇后冷饮，甫及一时，狂躁即定，再剂而神爽。

凡服参至五斤而愈。

（《续名医类案》）
2 袁某，微热面赤干呕，四肢厥冷，下利清谷，脉微欲绝。

张耀裕急用通脉四逆汤加人参、葱白，连服二剂而愈。

（《函讯》）
3 黄男，面赤身热，不恶寒，四肢逆冷，腹痛欲呕，下利清谷，脉微欲绝。

周仁元急用通脉四逆汤，数剂而愈。

（《函讯》）
4 金男，身热，昏沉倦卧，侧向床里，呼之不应，摇之亦只呻吟，目稍开即闭，少气懒言，口不渴，四肢厥逆，舌苔白腻，脉洪大而空，按之而散。

龙定邦急用通脉四逆汤加人参、白术，七日而愈。

（《函讯》）
5 陆某，伤寒，自汗厥逆，面青唇青，呃逆不止，两脉虚微。

马元仪急投通脉四逆汤加人参、白术，二剂脉渐起，汗渐收，六剂痊愈。

（《续名医类案》）
6 高某，下利日四十余次，胸满腹痛，食不下，目赤唇焦，而面色青白，神识昏沉，默默不语，脉寸关大而无力，六脉沉细。

杨德馨急用通脉四逆汤加猪胆、人尿、薤白，三剂而病止，调理至瘥。

（《全国名医验案类编》）
7 陈来，初觉中满，小腹微痛，夜间吐泻果作，口燥不欲饮，四肢厥逆，身寒冷汗，面白唇清，脉沉迟欲绝。

陈在山急投通脉四逆汤加人参、白术，一剂吐泻即止，手足渐温，调理而愈。

（《全国名医验案类编）《伤寒论方证医案选》
38闭经救逆——萧琢如医案
族姪孀媳某，年近四十，先患大便不利，医者予玉竹、麻仁、牛膝等药，乃至小便艰涩，久之月事亦不通，身微热已阅五月，腹满胀，胸膈时满时宽，饮食减少，困倦嗜卧，更数医，牵用滋润破气及行血之品，一日肩与至余馆所迎诊，察脉沉迟而涩，舌苔湿滑而暗。

心念：疾本阴寒，今因误药，由气分而累及血分，气血交病，药当气血并治，方能有济，继悟气为血率，气行则血行，毋庸多惹菖藤，倘气治而血不和，转方调血，正自易易，遂断定单从气分斩关夺隘，疏方用大剂
通脉四逆汤冷服。

属其每日必服二剂，并用半硫丸二两，分作七日，每早晨前淡姜汤送下。

许以服完即愈而去。

嗣后不十日，遣丁来云：药完而疾愈，请善后方，即授通脉四逆汤加人参，令其守服十余剂，后余以他事至其家，云：后方仅服十剂即平复如常云。

（《遯园医案》卷上）《名医经方验案》
39产后厥脱——萧琢如医案
工人妻，年三十许，娩后10余日，恶露已尽，偶因感冒夹食，腹及胁痛。

医者疑瘀血为患，以破血、降气药与之，不效。

继更数医，率用桃仁、红花、三棱、莪术等品，愈治愈剧。

一日医用桃仁承气煎好，进服1杯，即昏聩妄语。

（阳亡神败之郑声）延诊，脉如蛛丝不绝，气息奄奄，手足如冰，汗出，面上黑气满布，口唇惨白，舌苔黑滑，即用大剂通脉四逆冷服，1帖苏醒，厥回汗止，改用大剂附子理中汤，3帖，遂霍然已。

《近代名医医案医话》《经方一剂起沉疴》。