【实用】骨软组织恶性肿瘤的介入治疗PPT资料

（二）临床应用
❖动脉灌注化疗适用于各种原发 和继发性恶性骨、软组织肿瘤。
❖无绝对禁忌证。
1．插管（1）
❖ 血管造影器械：DSA
❖ 介入器械：穿刺针、导丝(直头、“J” 形导丝)、导管(Cobra导管、MPA导管、 VER导管等)、导管鞘等。
❖ 手术包：刀片、巾钳、血管钳、 500ml量杯1只、小碗2只、小碟1只、 40ml量杯2只、手术衣、腹单包等。
❖ 导管置于供血动脉干造影，了解肿瘤的部 位、大小、轮廓，特别是肿瘤供血动脉的 数目、供血程度、有无动静脉瘘等。
（5）血管造影表现-1
❖ ①供养动脉及分支增粗扭曲，多源性，来 源更多，多支动脉。供血动脉干本身并不 是终末动脉。这些特点限制了动脉栓塞治 疗的效果。
❖ ②肿瘤血管，为瘤区内紊乱、管腔粗细不 均的新生血管，“肿瘤湖”，以骨肉瘤为 最典型。有的表现为则表现为细小、紊乱、 增多的新生血管如软组织恶性肿瘤。
WQM，5542， 左肱骨头转移瘤
2. 灌注化疗药
❖根据结果将导管头端置于最合 适的位置，通常是最近肿瘤的 供血动脉，进行动脉内灌注化 疗药物。
❖动脉灌注化疗的方法
2.方法1：药物大剂量冲击疗法
❖ 最常用，one-shot 1个月后重复。常用药物 顺铂80-120mg，阿霉素40-60mg，VCR12mg，MTX1-2g，CTX1000g，2-3种药物联 合使用，根据情况调整剂量。
二、经动脉栓塞治疗 （Transarterial Embolization，TAE）
❖ 通过选择性血管插管，栓塞肿瘤的供血动 脉及肿瘤血管，使其缺血坏死、缩小。
❖ 良性骨肿瘤单纯栓塞可达到微创治愈， ❖ 恶性骨、软组织肿瘤往往结合TAI，施行化
疗栓塞，可以缓解症状，减少术中出血， 利于手术保肢和姑息治疗。
❖ Carrasco：115例骨肉瘤行术前动静 脉化疗，大剂量TAI顺铂 120mg150mg/m2,58%的病例90%达肿瘤 坏死；4年生存率为91%。
（三）疗效评价-4
❖ 1990年GOP随机分组比较TAI CDP与静脉 术前化疗（MTX，ADM，CDP）治疗骨肉 瘤，发现前者并不优于后者。
❖ 意大利Rizzoli儿童骨病研究所2001年临床 随机对照研究在大剂量MTX、ADM和IFO 化疗的同时，CDP的动脉内化疗与静脉内 化疗的效果无统计学差异（81%：71%）。
❖ 药物不进入体循环，全身毒性极小，药物 用量可达到极量，从而提高疗效；但操作 Βιβλιοθήκη Baidu杂，下肢正常组织结构的毒害作用较大， 应用受限制。
（三）疗效评价-1
❖ TAI短期疗效是肯定的： ❖ （1）临床症状改善；（2）碱性磷酸酶下降；
（3）影像学检查见新生骨化、肿块变小、 边界变清、包膜形成等；（4）血管造影见 肿瘤血管减少、消失，紊乱血管改善，供血 动脉干变细，肿瘤染色变淡，瘤体变小等； （5）同位素骨显像见肿瘤区放射性物质浓 度变淡；
❖ 改良法：留管3-5天，每天灌注药物。动脉 血供不丰富的病灶，如软组织肿瘤。
2.方法4： 经皮穿刺区域性 动脉内直接注射化疗药物法
❖ 在瘤体两侧预置气囊止血带，经皮穿刺患侧 股动脉后，远端气囊充气加压并开始注入药 物，后近端气囊迅速加压阻断血流20分钟。
❖ 稀释的氮芥10mg或CDDP30-70mg，注射1-6 次，间隔1周。
XL4719，左胫骨软骨肉瘤
LZ3235，会阴部横纹肌肉瘤
MWH3820，左足底横纹肌肉瘤，PCS
CZH7511，盆腔 恶性间皮瘤。主 要供血动脉来自 肠系膜下动脉的 直肠上动脉。
DYK5225，右上肢恶 性血管外皮瘤截肢术 后复发，动脉造影。
QQY4823，左髂骨恶性肿瘤
ZRL6565，肝MTL4转移，腰动脉造影
应相对较重。 ❖ 化疗剂量可以大大提高。 ❖疗效明显提高， ADM、BLM、MTX、
5-FU疗效分别为全身用药的、、、倍。
动脉灌注化疗的优点-3
❖ 控制肿瘤边缘区的生长，减少肿瘤边缘因 手术易发生种植的危险；
❖ 术前作为体内抗肿瘤药敏试验，有助于术 后化疗药物的选择；
❖ 控制肿瘤生长，减少手术出血； ❖ 提高手术切除率和保肢率； ❖ 有时间准备人工关节和其它代替物； ❖ 可能提高生存率。
❖ 另外还有中药类血管栓塞剂，如白岌、 鸦胆子油微囊等。
❖ 使用时注意合法、合理。
CZH7511，盆腔恶性间皮瘤。 有认为只适用于肿瘤巨大需行瘤段截除、血供丰富估计出血较多的肿瘤，如破坏范围较大的动脉瘤样骨囊肿和骨巨细胞瘤。 ③肿瘤染色，与造影剂积聚在肿瘤的间质间隙及滞留在肿瘤血管有关。 这些特点限制了动脉栓塞治疗的效果。 DYK5225，右上肢恶性血管外皮瘤截肢术后复发，动脉造影。 GTL3487，脊索瘤术后复发。 手术包：刀片、巾钳、血管钳、500ml量杯1只、小碗2只、小碟1只、40ml量杯2只、手术衣、腹单包等。 骨、软组织恶性肿瘤占全身恶性肿瘤1-2%，发病年龄较小，恶性程度高。 ZRL6565，肝MTL4转移，腰动脉造影 有的表现为则表现为细小、紊乱、增多的新生血管如软组织恶性肿瘤。 大部分的恶性骨、软组织肿瘤可以结合动脉灌注化疗和栓塞治疗，以达到术前治疗或姑息治疗的目的。 二、经动脉栓塞治疗 （Transarterial Embolization，TAE） 从总体治愈率和保肢手术比率来看，TAI疗效有待进一步评价。 碘油能进入肿瘤区的微小血管内，有利于防止微循环水平上的侧枝循环形成，造成肿瘤组织完全坏死。 1．栓塞材料-2-新栓塞剂
❖ 安全可靠，操作简单，经济实惠。但不能进 行造影观察及超选择性注药，只能用于下肢 恶性肿瘤动脉插管化疗的补充及辅助治疗。
2.方法5：肢体区域隔离灌注化疗
❖ 利用体外循环的技术对肢体恶性肿瘤行区 域隔离灌注化疗，插管与体外循环机连接， 使用化疗药物对患肢进行循环灌注。可加 温至42°左右，持续时间60分钟。
❖ 一次插管一个疗程，可造影观察肿瘤血管及 肿块的变化情况，以了解化疗效果。
❖ 毒副作用大，注意保肝、保肾治疗。硫代硫 酸钠、CF可缓解毒副反应。
2.方法2：导管药盒（PCS）灌注法
❖ 将PCS的导管保留于靶血管内,将药盒埋 于胸部或下腹部皮下，通过药盒注射药 物可进行定时冲击性化疗或持续性化疗。
1．栓塞材料-1
❖ 明胶海绵、不锈钢圈、PVA、无水乙醇、碘油等。 根据栓塞剂的特性和栓塞治疗的目的而定。
❖ 术前：明胶海绵；介入治疗为主：明胶海绵和钢 圈、PVA、无水乙醇等永久性栓塞材料。
❖ PVA：曾经是公认的首选栓塞剂。疗效好，几十 年应用经验。易聚合成块，栓塞较近端，有时会 堵塞导管。多选用直径为300～500。
（三）疗效评价-2
❖ （6）组织病理学检查见灌注化疗后的 肿瘤内许多小血管内皮变形、坏死， 进而使血管狭窄、闭塞，致肿瘤组织 缺血坏死，镜下可见细胞核破坏，异 常的有丝分裂减少或消失，肿瘤细胞 肿胀等改变。
（三）疗效评价-3
❖ Jaffe应用术前TAI综合性治疗方案， 骨肉瘤5年生存率达60-80%，80% 以上为保留肢体的外科手术。
（5）血管造影表现-1
❖ ③肿瘤染色，与造影剂积聚在肿瘤的 间质间隙及滞留在肿瘤血管有关。
❖④动-静脉瘘，骨肉瘤表现尤为突出。 ❖ ⑤动脉拉直、移位、扭曲，肿瘤推压。 ❖ ⑥肿瘤包绕动脉征，管壁僵硬、狭窄
及不规则，用扩血管药不能缓解。
CDY，左股骨下段骨肉瘤，动脉造影及碘油平片
CL6978，左股骨下段骨肉瘤，动脉造影。
❖ 局麻应深至动脉前壁，小切口并穿刺，成 功后，进导丝并更换导管鞘再进导管。
❖ 顺行穿刺时其穿刺点应在股总动脉，进导 管导丝时应注意避免入股深动脉。
1．插管（4）选择性造影
❖ Cobra导管行，根据操作者及动脉走行方 向而定选择导管，宜选择F5甚至F4导管。
❖ 造影剂的注射速率及量应根据所选择插管 的动脉粗细情况而定。
Embosphere 微 能比体面下手术台再重要的了。
ZML脊索瘤，肠系膜下动脉参与供血
球与PVA微粒
生
造
理
影
盐
剂
水
过
过
多
多
2．临床应用进展及疗效评价
❖ 用于良性肿瘤的微创治疗，如骨血管瘤、动脉瘤 样骨囊肿、骨巨细胞瘤、幼年性血管纤维瘤等， 部分较小肿瘤甚至可完全治愈。有认为只适用于 肿瘤巨大需行瘤段截除、血供丰富估计出血较多 的肿瘤，如破坏范围较大的动脉瘤样骨囊肿和骨 巨细胞瘤。部分骨巨细胞瘤短期疗效肯定，长期 随访(10年-20年)有半数复发或肉瘤变。
❖ 从总体治愈率和保肢手术比率来看，TAI疗 效有待进一步评价。
（三）疗效评价-5
❖ TAI能使肿瘤中的药物浓度增高，对 肿瘤的作用增大，有利于实施保肢手 术，增加适合行保肢手术患者的数量。
❖ TAI同时进行栓塞减少术中出血。 ❖ 对不能手术或术后复发者，TAI能有
效地缓解症状，减轻患者的痛苦、改 善生存质量。
❖ 碘油能进入肿瘤区的微小血管内，有利于防止微 循环水平上的侧枝循环形成，造成肿瘤组织完全 坏死。与化疗药物混合，形成化疗栓塞。
栓塞用不锈钢圈，注意其所带的织物
1．栓塞材料-2-新栓塞剂
❖ 微球：推广使用，不易粘合，能至更远 端的血管，能栓塞更细的血管，故可用 500～700。 Embosphere 及Contour SE微球（FDA认可），表阿霉素微球、 KMG及Y90或P32玻璃微球等。
1．插管（2）
❖术前准备：碘过敏试验、备皮、 填好手术志愿书、术中带药：造 影剂，化疗等。
❖支持治疗以使其处于较好的状态。 ❖应让患者及家属知道术中及术后
的反应，在心理上有足够的准备。
1．插管（3）经皮穿刺 插管与Seldinger技术
❖ 穿刺点：股动脉、桡动脉。股动脉穿刺有 逆行及顺行两种，下肢病变两者均可。
骨软组织恶性肿瘤的介入治疗
❖骨、软组织恶性肿瘤占全身恶性肿瘤1-2%， 发病年龄较小，恶性程度高。
❖单纯手术、化疗和放疗5年生存率低于20%。 综合治疗可达60-80%，大剂量化疗的副反 应大。
❖20世纪70年代起，TAI+TAE与全身化疗的 结合，已逐渐成为术前、术后综合治疗的 重要组成部分。
❖介入治疗还用于并发症及转移性骨肿瘤的 治疗。
一、动脉灌注化疗
Transarterial Infusioon, TAI
动脉灌注化疗的优点-1
❖ 局部肿瘤组织浓度↑，全身体循环浓度↓。
有认为只适用于肿瘤巨大需行瘤段截除、血供丰富估计出血较多的肿瘤，如破坏范围较大的动脉瘤样骨囊肿和骨巨细胞瘤。
一定范围内,药物对肿瘤细胞的杀伤作用呈浓 1．栓塞材料-2-新栓塞剂
❖ 保留动脉灌注通道，可随时进行灌注。 ❖但导管较细，经PCS做 DSA动脉造影了
解治疗效果时，可能会有影响。
2.方法3：保留导管定时灌注法
❖ 导管插入靶血管后保留导管定时进行药物灌 注化疗。疗程的时间必须等于或长于肿瘤的 倍增时间。持续小剂量灌注或隔日交替用药。
❖ 一次插管后保留导管，多次灌注，至1个疗 程结束。导管难护理，限制使用。
❖ 恶性肿瘤的栓塞主要为减少术中出血，增加手术 切除率。
临术应用最多的是对恶性肿瘤的化疗栓塞。 （1）术前化疗栓塞，各种恶性骨、软组织肿瘤。可减 轻症状，缩小肿瘤，促使假包膜形成，减少术中出血， 提高保肢手术成功率、减少局部复发、最大限度保留 肢体功能。骨盆、骶尾部肿瘤、头颈部肿瘤及其它脊 柱肿瘤因部位深而且供血丰富尤其适合术前化疗栓塞。 对骨转移瘤进行积极的化疗栓塞，疗效非常明显。可 同时也可单独介入治疗转移灶。 （2）姑息治疗，对不能手术或拒绝手术者，化疗栓塞 可限制肿瘤的生长，减轻症状，缓解对化疗、放疗等 治疗无效的顽固性疼痛，提高病人的生存质量。
❖ （1）导管要到位，必要时可使用微导管。
骨盆区域较安全，四肢区域栓塞后并发症较多。
度依赖性,即局部药物浓度增加1倍,杀灭肿瘤 乙基玉米具有形成血栓和抗纤维能力，诱导新骨形成，效果良好。
主要供血动脉来自肠系膜下动脉的直肠上动脉。 提高手术切除率和保肢率；
细胞的数量可增加10倍左右。 （5）血管造影表现-1
ZZM5666，右 股骨上端骨肉瘤， 动脉造影示粗大 肿瘤血管
CYC4965，右股骨上段骨肉瘤，动脉造影
ZJS4282，左股骨骨肉瘤
GTL3487，脊索瘤术后复发。
ZML脊索瘤，肠系膜下动脉参与供血
LML6578，骶骨脊索瘤，骶 中动脉、双侧髂内动脉供血。
GRH，右胫骨纤维肉瘤。动脉造 影见增多纤细的肿瘤血管。
另外还有中药类血管栓塞剂，如白岌、鸦胆子油微囊等。 对不能手术或术后复发者，TAI能有效地缓解症状，减轻患者的痛苦、改善生存质量。
❖ 局部浓度较静脉给药高2～6倍, 减少了抗癌 药物与血浆蛋白的结合, 增加用以穿透肿瘤 细胞膜的药物梯度,提高了药物的抗癌效能。
动脉灌注化疗的优点-2
❖≻2/3药量在靶器官内， ≺1/3其他部位。 ❖ 全身不良反应明显降低，局部脏器反