步行与移动能力的训练

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5 特殊步行训练
(1)向患侧横向迈步训练
治疗师立于患侧，一手置于患侧腋窝，使患侧躯干伸展，另一手置于健侧骨盆， 使患者身体重心移向患肢，然后嘱患者健侧下肢从患肢前方横向迈出。
患侧下肢从健侧下肢后方，向患侧方迈出。治疗师可用旋转患侧躯干和骨盆的方 法协助动作的完成，当步行能力改善时，逐渐减小旋转的角度。
当患者能控制骨盆和下肢时，治疗师双手置于患者肩部，根据患者的能力给与辅助， 或施加外力破坏患者的平衡以增加步行难度。
（2）向健侧横向迈步训练
治疗师一手置于患侧骨盆，另一手放在健侧肩部，前者协助调整躯干的姿势，后 者协助身体重心的转移。令患侧下肢在健侧下肢前方横向迈步，迈出的患足要与健足 平行（足尖方向一致）。再将健侧下肢向健侧方向迈出。治疗师也可将双手置于骨盆 处，协助控制身体的平衡和重心的转移，用上肢协助患者控制躯干的伸展。
另一种是反向控制模式： 这种模式可以正常的控制使头，颈，躯干保持在中线上，
体重以骨盆为中心向侧方移动，利用支撑侧髋关节为主控制 身体的重心，非支撑侧下肢可以在空间不受限制地移动。是 正常步行必须具备的条件，因此成为步行前必须达到的治疗目标 之一。
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（一）反向控制模式动作分析
1 从骨盆开始运动，伴随着骨盆向侧方移动，支撑侧躯干伸张，同侧髋关节外展肌 群充分收缩。非支撑侧下肢放松，抬起时躯干几乎不引起运动。
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（二）躯干后倾
患侧下肢在摆动前期时蹬离动作不充分以及被诱发和强化的躯干前倾的反向负荷 导致患侧下肢与躯干出现重量均等的平衡关系。此时，患侧下肢（位于后方）要通过 支撑足向前方移动，为了维持原来的下肢与躯干重量的平衡，躯干必须向后方移动， 再次激活，强化了反向负荷。下肢屈曲模式显著的偏瘫患者躯干后倾与下肢屈曲模式 同时发生时很容易跌倒。
在上述移动动作中，身体移动方向和足蹬离地面的力量是推进身体向前移动并使 其平稳无制动行进的重要环节。患侧下肢在支撑末期时头和躯干上部首先移动或下肢 于支撑末期蹬离动作不充分都是引起躯干前倾的主要原因。这种异常的运动模式破坏 了身体各部位的协调关系，与正常的步行相比，需要较多肌肉活动的参与，因此在步 行训练中应注意矫正。
2 支撑侧体重负荷不充分时，另一侧不能抬起 3 通过骨盆的移动量，使平衡活动作用于髋关节外展肌群。如果移动量过大，达到
运动终末时，骨盆的固定作用是依靠肌腱完成的。如果移动量小，为了对抗重力 产生的旋转，需要外展肌具有很强的控制能力。
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（二）训练要点
1 骨盆稍微向将要成为支撑侧的方向移动（设为左侧），另一侧下肢（右侧）仍维 持负荷状态。训练左侧躯干伸张，右侧短缩，右侧下肢的负荷随着骨盆的牵拉逐 渐减少。
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二 重心左右转移训练
单腿站立训练中常见的有两种模式： 一种是错误的代偿模式： 患者身体向支撑侧倾斜，体重几乎全部转移到支撑侧。此
时，非支撑侧下肢通过其重量调整身体的平衡，达到平衡 后，该下肢固定在空中的某一位置，不能随意移动。这种 运动被称为反向负荷模式，是导致异常步态的重要原因之 一。
3 防止体重向后方移动时躯干后倾。造成这种现象的原因往往是后 方下肢髋关节伸肌群的肌力不足（或控制能力低下）所致。
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步行训练
一 共性问题及其训练要点
（一）躯干前倾
在行走支撑末期（站立相末期），不仅仅是将下肢向前摆动，而且必须使身体重心 向前方移动。而向前摆动的下肢要求髋关节有充分的伸展，踝关节背屈，重心移动到 前足部，然后利用足前部用力蹬地动作，使足跟抬起，身体向前方移动加速。这个动 作可以使在后方的下肢离地的一瞬间，克服由于下肢重量构成的重心向前移动的制动 力，也就是抑制反向负荷作用，使下肢向前移动。
此外，周围神经损伤导致的下肢屈肌肌力低下者，在摆动期躯干也会因代偿而后 倾。无论导致后倾的原因如何，其结果都是利用反向负荷模式完成的动作。因此，为 了矫正步态应进行躯干后倾的抑制训练。
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（三） 躯干侧倾
躯干侧倾是由于一侧下肢于支撑中期躯干与髋外展肌反向控制不充分，或对侧下肢 髋关节内收受限时，利用反向负荷而引起的代偿动作。这种异常的动作模式很容易使 下肢尽快的完成摆动，双足着地以确保平衡。这也是不行中健侧摆动期（迈步相）变 短的主要原因之一。与躯干前倾相比，侧倾更容易发生。但是，如果患者能单腿站立 保持侧方平衡，躯干侧倾的情况就会减少。
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三 重心前后移动训练
通过对迈步时身体重心前后移动的分析，可以看出当体重移动到位于前方的下肢后 再将体重返回到后方下肢，这样一个身体重心前后移动的过程，需要支撑侧的膝关节 抗重力，并能够利用伸肌群的反向控制，使膝关节大致保持在伸展位。同时，髋关节 的屈曲，伸展，踝关节的趾屈，背屈以及髋关节的屈曲，外展肌群和伸展，外展肌群 的反向控制，都是完成正常步态时身体重心前后移动的基本条件。 （一）动作分析 1 身体重心位于前方的下肢时，骨盆向支撑侧下肢移动。 2 髋关节周围如果能够充分固定，移动就能够从骨盆开始。 3 支撑侧下肢膝关节大致维持在伸展位。 4 伴随着体重向前方移动，膝关节伸肌群的反向控制活动因抗重力的需要而被诱发， 髋关节向伸展方向，踝关节向背屈方向运动。 5 体重充分地移动到前方下肢后，后方的下肢伸展，足跟抬起，此时下肢放松，足跟 向内侧旋转。支撑侧髋关节的外展肌群和屈曲肌群出现反向控制模式活动。
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二 注意事项
1 患者往往对上，下肢的活动非常重视，什么部位不能运动心里很清楚。但是，患者对 躯干的活动缺乏理解，例如：哪些运动模式是异常的，哪些运动时代偿动作，哪些动作应 该予以抑制等。因此，凡是影响肢体运动功能的问题都应该充分理解，并且制定计划，作 为训练的目标。
2 在日常生活中，以步行作为目的的动作的情况是很少的，因此在治疗中不能仅限于训 练场地的步行，还应在生活的环境中练习。既要设计出使患者精力集中的步行训练，也要 特意的设计成使患者精力分散的训练情况，如一边拍球一边行走，按节拍器变化的节奏行 走等。同时治疗师也应该对异常步态进行全面的分析，重视步行中必须具备的基本功能训 练。
2 拄拐步行训练
当在平行杠内步行稳定后应转换为拄拐步行，具体方法与平行杠内步行相同。 区别在于平行杠是稳定的支持物，患者用健手抓握平行杠可以向前后，左右，上 下各个方向用力，以保持身体平衡，而手杖稳定性差，只能向下按压。因此，必 须使平衡功能良好，步行稳定的患者才能转为拄拐步行训练。常采用的方式有： 仗——患足——健足，杖 患足——健足两种。健侧足跨步的大小可分为前型，后 型，平型。手杖也可根据稳定性从大到小依次分为肘拐，四脚拐，手杖三种。训 练中还要注意重点练习步行的稳定性，在此基础上提高耐力和速度。
2 骨盆被支撑侧（左侧）髋关节外展肌群和另一侧躯干的侧屈肌群牵拉，将骨盆固 定，防止出现向下方的倾斜与旋转。
3 非支撑侧（右侧）下肢抬起，并可以在空间自由活动，也就是说可以将抬起的下 维持在随意运动的状态下。
4 治疗师要选择适当的移动量，使具有不同控制能力的患者，通过适应骨盆移动量 的变化，达到提高控制能力的效果。
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（二）注意事项
1 注意矫正姿势，不得出现脊柱侧弯等代偿性动作 2 防止髋关节屈曲 3 防止膝关节出现过伸展（膝反张），或有意识的过度屈曲 4 防止疲劳。可在患者后面放置椅子，经常重复坐位到站立位的体位变化，达
到熟练掌握站立姿势的正确控制，减少能量消耗。 5 在重心保持中线位置，双足并拢训练完成的基础上，练习双足分开站立
治疗师双手置于患者骨盆两侧，用拇指或掌根抵住臀部，使髋关节伸展，骨盆后 倾。在健侧下肢处于摆动期时，治疗师协助将体重转移到患足，防止膝关节过伸展， 并维持患肢稳定的支撑，同时协助患者将重心缓慢地向前方移动。
当患侧下肢处于摆动期时，髋，膝关节放松，足跟向内侧倾斜，即髋关节外旋。 治疗师将患者骨盆向前下方加压，防止骨盆上抬，并协助其向前方旋转。
（四）下肢的支撑性
支撑期膝关节的稳定性问题非常重要，因此要强化股四头肌和股二头肌的肌力训练。 以及加强下肢整体稳定性的旋转功能的训练。
支撑后期，体重向拇趾移动，足向外翻方向旋转。此时如果下肢不能出现对抗旋转 的活动，就会引起膝内翻。下肢外旋功能减弱或散失导致下肢支撑期稳定性下降，在 下肢以屈曲模式占优势的偏瘫患者中常见。膝关节仅仅具有防止折膝的伸展力也不能 获得膝关节的稳定性。因此，通过髋关节外旋肌群的活动，防止膝内翻是提高下肢支 撑性的非常重要的训练内容。
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3 控制双肩步行训练
治疗师位于患者身后，双侧轻轻搭在患者肩上（拇指在后，四指在前）当患肢处于 支撑期，健侧下肢摆动时，在足跟着地前肩胛骨向后方旋转，可以防止足外旋。当患 肢处于摆动期时，治疗师诱发患者双上肢呈对角线方向有节奏地自然摆动可使躯干旋 转，为出现正常步态创造条件。
4 控制骨盆步行训练
5 髋关节，膝关节周围的肌肉，在反向控制活动中应具有支撑体重的肌肉或控制能力。
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（三）注意事项
1 防止出现从头部，躯干上部开始运动和躯干向支撑侧下肢倾斜。 这种现象往往是由于髋外展肌群肌力不足（或控制能力低下），反向 控制模式不充分所致。
2 防止体重向前方移动时躯干前倾。造成这种现象的原因往往是前 方下肢髋关节伸展，内收，踝关节背屈的活动度低下和膝伸肌群的肌 力不足（或控制能力低下）所致。
步行与移动能力的训练
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站立训练
一负重训练
如果患者较长时间卧床，缺乏站立位的感觉，应在步行训练前，首先练习平行杠 内双腿负重。在平行杠的一端放两个体重计，另一端放置矫形镜，患者在治疗师 的保护下，站在体重计上，利用对面的镜子，矫正站立姿势。治疗师观察双侧体 重计的计数，指示患者调整到对称位置。并让患者体会，记忆控制正常姿势的感 觉。 （一）训练要点 1 双侧全足底着地 2 保持正确的头，颈，躯干及骨盆的对线关系 3 髋关节伸展 4 膝关节屈曲8°~15° 5 双足并拢，身体重心保持在中线位置
（二）训练要点
1 体重向外前方，外后方交替移动，一侧下肢支撑全身体体重。
2 身体前后移动时，以骨盆作为开始运动的部位，股性标志点为大转子。
3 前方下肢的大转子在体重向前移动时，向前，外侧方向呈直线移动。体重向后移动时， 向后方向呈直线移动到开始的位置。
4 确保髋，膝，踝关节的正常活动范围是非常重要的。否则很容易出现反wenku.baidu.com负荷的代偿 动作。
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五 训练方法
1 平行杠内步行训练
首先将平行杠高度调节在与患者股骨大转子相同的位置。步行模式一般采用 两点支撑步行。患者立于平行杠内，伸出健手握住平行杠，向前迈出患足，利用 健手，患足两点支撑迈出健足。即健手——患足——健足，按三个动作的程序练 习，同时注意握杠的手从握杠变为扶杠再变成手指伸展用手掌按压平行杠。步幅 也应从小到大，即从不超过患足的“后型”到与患足平齐的“平型”最后为超过 患肢的“前型”，为过渡到拄拐步行打好基础。
5 在判断支撑腿（左侧）能否充分支撑体重时，首先要求患者在头和躯干维持现有 姿势不动的情况下，慢慢将右腿抬起。
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（三）注意事项
1 骨盆的移动量不要过大，否则骨盆的固定是肌腱作用，而不是肌肉的控制。 2 一侧下肢负荷时头部和躯干上部向支撑侧方向侧屈说明运动不是从骨盆开始的，
是错误的反向负荷。 3 运动开始的部位是骨盆，运动的标志点为大转子。 4 骨盆移动时，标志点描记的运动轨迹应是直线。
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6 当体重向后方下肢移动时，后方下肢膝伸展的同时，骨盆向外侧，后方移动，髋关节 向屈曲，踝关节向趾屈方向运动。在充分支撑体重时，前方下肢的踝关节向趾屈方向 运动，当超过趾屈活动范围时足尖抬起。
7 前方下肢放松，完全用后方支撑时，后方下肢的髋关节外展肌群和伸肌群的反向控制 模式活动得到提高。
3步态矫正是基本功能与综合能力相结合的训练，不能片面的强调任何一个方面。
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三 临床特点
1 平行杠内重心转移良好 2 可以维持单腿站立 3 具有骨盆运动控制能力 4 立位下肢分离运动充分
四 康复目标
1 拄拐独立步行 2 徒手独立步行 3 室内独立安全步行 4 上下阶梯 5复杂地面的独立步行 6 室外独立步行