医院医疗质量综合管理经验总结汇报

医院医疗质量综合管理经验总结汇报
近几年来，我院始终把医疗质量管理作为医院的中心工作来抓，建立了有效的质量管理组织，健全了一系列医疗规章制度，完善了医疗质量监督、检查运行机制，促进了医疗质量的全面提高。

一、建立有效的质量管理体系
加强医疗质量管理，必须要有健全的组织保证。

为此，我院实行院、科、自我三级医疗质量管理网络。

成立综合医疗质量管理委员会和设立病案、院内感染等领导小组。

各领导小组及时发现医疗服务过程中的质量缺陷，提出改进意见。

临床科室设立医疗质量监控管理小组，实行科主任负责制或科主任领导下的总住院医师负责制，加强科室医疗质量自我监控能力，强化环节质量控制。

实施医疗质量个体责任制，落实质量自主管理和自我检控，层层负责，逐级把关，从而形成了一个全员、全程质量管理网络。

二、强化医疗质量标准化管理
在全程质量控制和全面质量管理工作中，我院以总部的各项规则、常规、指标等为依据，结合工作实际，制定了一系列医疗规章制度和质量管理标准。

在基础质量方面的制度和标准是注重培养和规范医务人员的业务素质和医疗服务诊疗行为。

在环节质量方面的制度和标准是加强关键环节、
重点对象的自我监控和监督管理。

在终末质量方面的制度和标准是查找医疗缺陷，加强质量评价和信息反馈。

建立了《终末病历审查制度》、《疑难病历讨论制度》、《病历质量审查标准和评分细则》、《临床科室工作质量考评标准》、《医技科室工作质量考评标准》和《医德医风考核细则》等规章制度和质量管理标准。

此外，在日常工作中，针对各科室和各关键环节的工作实际，严格落实首诊负责、值班、查房、会诊、交接班、急危重病人抢救、围手术期病人管理、死亡病历讨论等制度，并将各项管理指标进行量化，制定质量评定标准。

由于制度完善、标准明确，使医疗过程的各个环节都有相应的制度来规范和约束，使医疗质量管理监督、检查有依据，衡量优劣有尺度，确保了医疗质量管理工作的顺利实施。

三、加强医疗质量监控管理
我院主要采取科室自我约束和院级宏观监控两种质量控制办法。

在科室自我约束方面，一是抓好科室逐级控制。

建立了经管医师、上级医师、科主任三级质量管理模式，即所有病人的诊疗都实行三级负责制，明确各类病人、各关键环节三级查房、诊疗职责和实施期限，并通过病历记录体现落实情况；医技科室实行重要辅助检查结果逐级审查制度，从而形成以个体管理为主，逐级把关，相互控制的质量责任制，即时控制医疗缺陷。

二是实行单病种质量控制。

三是采
取自我控制。

主要是严格执行各项医疗规章制度和质量标准，切实做到质量自我检查、自主管理。

在院级宏观监控、考核方面。

一是注重加强人才培训和考核，提高人员素质。

对新分配、调入或进修人员实行上岗前培训，考试合格方可上岗。

每年对各级医师临床技能进行综合考核，住院医师重点加强“三基”训练，考核病历书写、体格检查、临床基础理论和基本操作等；主治医师以上人员突出抓好“三新”教育，即新技术、新理论、新进展，考核急救技术、专科技术、疑难病历分析等。

积极开展技术比武，采取送出去、请进来的办法进行人才培训，邀请国内外专家来院讲学，指导开展新技术、新业务，适时组织合理检查、合理用药、医疗文书书写、院内感染监控及各类技术操作等专题讲座和考核，提高医务人员的业务素质。

二是落实院领导查房和机关定期检查制度。

三是加强科间交叉质量控制。

临床科重点是抓好现住院病历审查。

每月组织临床科总住院医师对现住院病历进行交叉抽查和重点科室集中审查，并按《现病历审查标准》进行量化评分，评定病历等级；医技科室的医疗质量由临床各科按照《医技科室工作质量考评标准》进行综合考评，重点考评诊断符合率和报告发送时限，以及门诊部、急诊科、手术室等诊疗重点环节科室的医护规章制度落实情况；检验科和感染控制科每月对院内感染情况进行分析；临床药理科每季度对临床合理用药情况进行检查，对药物不良反应进行
监测。

四是抓好终末病历的审查。

重点是审查病历的内在质量，包括诊断、鉴别诊断是否正确，检查是否及时、合理、正确，治疗是否正确、有效、彻底，医护规章制度和技术操作常规是否落实等，着重查找医疗缺陷。

问题突出的病历由专家书面写出存在的问题，发回原科室，限期组织讨论，查找问题，制定整改措施。

五是开展疑难病例讨论。

每季度组织1～2次疑难病例讨论会。

由医疗科选定讨论病例，全院医护人员参加讨论，最后由专家结合病例进行讲评和相关业务理论知识讲座。

六是定期进行医疗质量状况分析。

每月对各科室平均住院日、治愈率、抢救成功率、诊断符合率、同种疾病3日内重复住院率等主要质量指标进行统计分析，作为评价科室医疗质量的重要依据。

四、加大质量评估和奖惩力度
我院提高医疗质量管理实效的有力措施：一是实行医疗质量检查结果公开。

对医疗质量差的科室和个人进行批评，严重的医疗质量问题予以当事人通报批评，乃至行政处分。

二是将医疗质量检查结果与科室、个人利益挂钩。

通过以上做法，我院平均住院日由19天下降到14天，三级查房率达到96%，院内感染率由8%下降到 %，病案甲级率由92%上升到98%。