康复评定学课件第十二章感觉功能评定

第十二章 感觉功能评定
章前导言
异常感觉和疼痛对于患者来说，既是机体面临刺激或疾病的 信号，又是影响生活质量的重要因素之一，对于治疗师来说，既 是机体对创伤或疾病的反应，也是疾病的症状。就运动而言，感 觉是其基础和前提,运动功能的发展和完善，依赖于感觉功能；疼 痛则反映了组织损伤程度，或不愉快情感体验，对于治疗师判断 损伤情况、临床疗效至关重要。
疼痛是临床工作中最常见、最重要的征象与症状，对患者而 言，疼痛一方面是机体面临刺激或疾病的信号，另一方面又是影 响生活质量的重要因素之一。
一、疼痛发生的机制及原因
疼痛发生的机制尚不完全清楚。一般认为神经末梢（伤害性感受 器）受到各种伤害性刺激（物理的或化学的）后，经过传导系统（脊 髓）传至大脑，而引起疼痛感觉。
本章主要介绍感觉功能评定和疼痛评定的相关内容。
学习目标
1. 掌握感觉功能评定的具体操作方法及疼痛评定的评 定方法。 2. 熟悉躯体感觉的传导通路，感觉评定在运动系统功 能评价中的运用。 3. 了解感觉评定的目的和意义，临床记录方法。
主要内容
第一节 概 述 一、感受器的种类 二、躯体感觉分类 三、躯体感觉传导通路 四、躯体感觉障碍分类 五、感觉障碍的分型及特点 六、感觉评定目的和意义
根据身体分布的部位及接受刺激的不同，可将伤害性感受器分为 皮肤、肌肉、关节和内脏伤害感受器。
中枢神经系统对疼痛的发生及发展具有调控作用。 近年来的研究表明，外周敏化和中枢敏化过程在疼痛的发生机制 中起着重要作用。
一、疼痛发生的机制及原因
1. 温度刺激 2. 化学刺激 3. 物理损伤 4. 病理改变 5. 心理因素
六、感觉评定目的和意义
（二）本体感觉评价的意义（运动：功能性关节稳定） 本体感觉的评价还没有形成一个明确的体系。不论人体的静态
稳定，还是动态稳定，都需要肌肉、韧带、关节等组织共同协调来 完成。
感受器在肌肉张力调节、关节稳定与神经肌肉调节系统中发挥 着重要作用。因此，维持关节稳定更主要取决于本体感觉功能，而 非肌肉的力量。本体感觉评估可以有效预测可能发生的损伤，对运 动控制能力改善进行有效评估，对监控慢性腰背痛、颈肩痛等疾病 发生、发展的过程，减少运动损伤的复发有重要的意义。
影响本体感觉的因素
（1）局部肌肉疲劳导致关节本体感觉功能下降，主要是肌肉疲劳 时，代谢产物（缓激肽、乳酸等）聚集，直接或间接影响机械性感 受器的敏感性，且代谢产物的清除需要一定时间，在这段时间内关 节本体感觉低于疲劳前；
（2）运动损伤肌肉、韧带、肌腱，造成关节本体感觉功能下降； （3）老龄化也是关节本体感觉功能下降的重要因素之一。 另外，运动训练、感觉器官、疾病、测试方法等，也会影响本体 感觉功能。至于这几种因素是如何影响本体感觉功能变化的还需要 进一步研究。
二、疼痛的分类
（二）根据临床症状疼痛分类 1．中枢性疼痛 如丘脑综合征等。 2．外周性疼痛 分为内脏痛和躯体痛： （1）内脏痛：胆结石、消化性溃疡、肾结石、冠心病等； （2）躯体痛：皮肤、深部肌肉、骨、关节、结缔组织的疼痛。 3．心因性疼痛 癔病性疼痛、精神性疼痛等。
二、疼痛的分类
（三）根据疼痛的持续时间分类 1. 一过性疼痛 2. 急性疼痛 疼痛的时间不超过1个月。 3. 亚急性疼痛 疼痛时间介于急性疼痛和慢性疼痛之间，约3个月。 4. 慢性疼痛 疼痛持续或间歇性持续6个月以上。 5. 再发性疼痛 疼痛在数月或数年中不连续的有限的急性发作。
四、躯体感觉障碍分类
（二）抑制性症状 感觉通路受破坏时出现的感觉减退或缺失。 包 括 ： 感 觉 缺 失 （ anesthesia ） 、 感 觉 减 退 （
hypesthesia） 。
五、感觉障碍的分型及特点
根据病变部位不同可分为周围神经型感觉障碍、脊髓型感觉障 碍、脑干型感觉障碍、丘脑型感觉障碍、内囊型感觉障碍、皮质 型感觉障碍。
二、疼痛的分类
（一）ICF国际功能、残疾和健康分类 1. 全身性疼痛 2.身体单一部位疼痛 3.身体多部位疼痛
4. 生皮节段辐射状疼痛（见人体发育学-胚胎发育） 5. 节段或区域上辐射状疼痛 6. 其他特指或未特指的痛觉。 7. 其他特指的感觉功能和疼痛。 8. 感觉功能和疼痛未特指的身体单一部位疼痛等。
六、感觉评定目的和意义
（一）躯体感觉评定目的和意义 1. 可以确定感觉障碍的类型、部位和障碍的范围； 2. 可以判断感觉损伤的部位、范围、种类和性质，进行定位诊 断，并进一步寻找病因； 3. 可以评价对运动功能及日常生活活动的影响情况； 4. 可以评估患者的恢复情况（疗效评估）； 5. 可以更好保护患者安全，预防出现继发损害的发生，如压疮 、烫伤等； 6. 可以为制定合理的康复计划和方案提供依据。
第一节 概述
感觉是指脑对直接作用于感受器的客观事物个别 属性的反应，是运动的基础和前提。
运动是人类维系个体生存和种族繁衍的基本功能 之一，运动功能的发展和完善，依赖于的感受器的功 能。
人们在完成复杂运动时,来自肌肉、关节和前庭感 觉器官的冲动提供信息，中枢神经系统对这些信息整 合，对肌肉发出精确的指令, 使它们按运动的需要完 成各种类型运动。如果没有良好的信息感觉功能，将 无法完成这些运动。
二、躯体感觉分类
（一）浅感觉 （二）深感觉 （三）复合感觉
三、躯体感觉传导通路
躯体感觉的传导路径是分布在躯干、四肢表浅皮肤或在 肌肉、关节的感受器接收外界刺激后，将所产生的神经冲动 经由外周神经、脊髓、脑干、间脑传导到大脑皮层相应功能 区的过程，该过程经由三级神经元传递完成。
四、躯体感觉障碍分类
第一节 概述
感觉系统包括： （1）视觉、听觉、触觉、味觉以及嗅觉相关的特
殊感觉系统； （2）脊神经及某些脑神经的皮肤、肌肉分支所传
导的浅层感觉和深部感觉，触觉、压觉、温度觉、痛 觉和本体感觉的躯体感觉系统；
（3）基于在内脏、体腔膜等处的感受，并且被投 射到该部位的内脏感觉系统。
一、感受器的种类
鲁菲尼氏小体（Ruffini ending） 帕氏小体（Pacinian） 高尔基腱感受器（Golgi tendon organ） 关节感受器（joint receptor） 肌梭（muscle spindle） 游离神经末梢（free nerve ending） 内耳的前庭装置（卵圆囊、球囊、半规管）
三、感觉评定的基本步骤
1. 向患者介绍检查的目的、方法和要求，取得患者的合作； 2. 检查前进行检查示范； 3. 遮蔽双眼； 4. 检查先健侧后患侧。检查健侧部位的目的是在判断患者理解力 的同时，建立患者自身的正常标准用于与患侧进行比较； 5. 给予刺激； 6. 观察患者的反应。患者不能口头表达时，可让其用另一侧进行 模仿； 7. 将检查结果记录在评定表中，或在节段性感觉支配的皮肤分布 图中标示。
（一）刺激性症状 感觉径路刺激性病变可引起感觉过敏（量变），
也可引起感觉障碍如感觉倒错、感觉过度、感觉异常 及疼痛等（质变）。
包括：感觉过敏（hyperesthesia）、感觉倒错 （dysesthesia）、感觉过度（hyperpathia） 、感觉 异常（paresthesia） 、感觉错位（alloesthesia） 、 疼痛（pain）。
二、感觉评定的设备
进行感觉功能评定前，通常要准备以下物品：① 大头钉或牙 签若干个（一端尖、一端钝）；② 两支测试管及试管架；③ 一些 棉花、纸巾或软刷；④ 4～5件常见物品：钥匙、钱币、铅笔、汤 勺等；⑤ 感觉丧失测量器或心电图测径器头、纸夹和尺子；⑥ 一 套形状、大小、重量相同的物件；⑦ 几块不同质地的布；⑧ 音叉 （128/256HZ）等。
一、躯体感觉评定的适应证、禁忌证
（一）适应证 1. 中枢神经系统病变：如脑血管病变、脊髓损伤或病变等。 2. 周围神经病变：如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害等。 3. 外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。 4. 缺血或营养代谢障碍：糖尿病、雷诺现象（雷诺病）、多发性 神经炎等。 （二）禁忌证 意识丧失者或精神不能控制者。
五、感觉障碍的分型及特点
（四）丘脑型感觉障碍 丘脑是各种感觉的汇合之处，受损时出现以下表现。 1. 偏身感觉障碍 2. 丘脑痛 3.感觉过敏或倒错。 4.非感觉症状
五、感觉障碍的分型及特点
（五）内囊型感觉障碍 丘脑皮质束通过内囊后肢后1/3，损伤时出现对侧偏身感觉障碍， 特点为肢体重于躯干肢体远端重于近端、深感觉受累重于痛、温觉。 另外，常合并运动、视纤维的受累，表现为“三偏”，即偏瘫、偏身 感觉障碍和偏盲。
（一）周围神经型感觉障碍 1. 末梢型 2. 神经干型 3. 后根型
五、感觉障碍的分型及特点
（二）脊髓型感觉障碍 脊髓不同部位及不同程度的损害可产生不同的感觉障碍。 1. 脊髓横贯性损害 2. 脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndrome） 3. 后角型
五、感觉障碍的分型及特点
（三）脑干型感觉障碍 属传导束型感觉障碍，发生的症状依据受损部位而异。 1. 分离性感觉障碍 2. 交叉性感觉障碍 3．偏身感觉障碍
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第二节 感觉功能评定的步骤与方法
感觉功能评定，可以了解感觉缺失的程度，评估感觉恢复的情 况，辅助临床诊断以确定损伤和功能受限的方面和程度，为制订康 复治疗计划提供了重要的客观依据和方向。
感觉评定由两部分组成，即给予刺激和观察患者对刺激的反 应。
需弄清以下５个方面情况：① 感觉障碍的类型；② 所涉及的 肢体部位；③ 感觉受损的范围；④ 所受影响的程度；⑤ 患者的主 观感受。
主要内容
第二节 感觉功能评定的步骤与方法 一、躯体感觉评定的适应证、禁忌证及注意事项 二、感觉评定的设备 三、感觉评定的基本步骤 四、浅感觉评定方法 五、深感觉评定方法 六、复合感觉评定方法
主要内容
第三节 疼痛评定 一、疼痛发生的机制及原因 二、疼痛的分类 三、疼痛评定的目的及注意事项 四、疼痛常用评定方法 五、运动与疼痛
五、深感觉评定方法
2.震动觉
（二）本体感觉评估的运动学方法
任何关节轻微的本体感觉障碍都会引起肢体运动功能异常。对于运 动损伤而言，检查位置觉时不应仅仅局限于远端关节。本体感觉的运动 学测量基本上可以分为以下几种:关节位置觉、肌肉力觉、被动运动的( 速度)感觉阈、关节运动觉和平衡测试等。
1.关节位置重现法 2.肌肉力觉评定法(muscle force sense, MFS) 3.阈值测量法 4.体感诱发电位测量法 5.平衡测试
三、疼痛评定的目的及注意事项
（一）评定目的 1. 准确地判定疼痛特征，寻找疼痛与解剖结构之间的联系； 2. 确定疼痛对运动功能和日常生活活动能力的影响。 3. 为选用最恰当的治疗方法和药物提供依据。 4. 用定量的方法判断治疗效果，有时治疗后疼痛缓解不完全，通过 疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化特点。
五、感觉障碍的分型及特点
（六）皮质型感觉障碍 皮质型感觉障碍的特点是精细的、复杂的感觉损害严重，而痛 觉、温度觉、触觉等浅感觉障碍较轻或保持不变。深感觉、定位 觉、两点辨别觉和实体觉则发生明显障碍，因此只有浅感觉正常 而出现复合感觉障碍时，方能表示有大脑皮质感觉区的病变。 1. 局限性感觉性癫痫 2. 偏身感觉障碍 3. 感觉忽略
四、浅感觉评定方法 节段性感觉支配
四、浅感觉评定方法
触觉
痛觉
四、浅感觉评定方法
温度觉
【指令】 嘱患者闭目，让患者 说出是否感觉到压力。
【刺激】 检查者用大拇指用劲 去挤压肌肉或肌腱。
压觉
五、深感觉评定方法
1.关节觉 是指对关节所处的角度和运动方向的感觉，包括关节对被动运动
的运动觉和位置觉，运动觉中又包含对速度的感觉和力觉，一般两者 结合起来检查。
六、复合感觉评定方法
由于复合感觉是大脑皮质(顶叶)对各种感觉刺激整合的结果，因此 必须在深、浅感觉均正常时，复合感觉检查才有意义。
六、复合感觉评定方法
由于复合感觉是大脑皮质(顶叶)对各种感觉刺激整合的结果，因此 必须在深、浅感觉均正常时，复合感觉检查才有意义。
第三节 疼痛评定
疼痛(Pain)是伴随真实或潜在性组织损伤或者根据这种损伤 所描述的一种不愉快的主观感觉和情感体验，包含痛感觉和痛反 应两个成份。