社区获得性肺炎重症

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护理诊断-焦虑
焦虑
轻度的焦虑能成功地帮助人适应生活，中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助
1、入院时做好入院宣教，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。
2、主动与患者接触、沟通，在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。
近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。
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病情评估
心理评估
入院评估
检查评估
风险评估
详见病例介绍辅助检查
跌倒、坠床评估单压疮风险评估单危重患者风险评估记录单
意识状态-清楚自主能力-正常生命体征-发热阳性体征-湿罗音
焦虑、恐惧紧张、陌生
患者因“发热、咳嗽半月余，加重伴憋喘10天”入院，入院后予以化痰、平喘、抗感染、保护脏器功能等对症支持治疗，王绪华主任医师今日查房，分析患者病情，诊断1.社区获得性肺炎，重症2.成人呼吸窘迫综合征3.心功能Ⅳ级4.低钾血症5.心律失常6.低蛋白血症7.肝功能异常明确，可与支气管哮喘鉴别，后者多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验或激发试验阳性。该患者非发作性喘憋，结合患者肺部CT检查不支持支气管哮喘诊断，今日完善床旁腹部、双下肢血管彩超检查，完善痰培养痰检菌病原学检查，联系呼吸内科会诊协助治疗，治疗上加用复方芦荟胶囊通便，监测血气分析变化，必要时应用无创呼吸机辅助呼吸，向患者家属交待病情，该患者肺部感染重，病情继续进展可发生肺性脑病、呼吸骤停、心脏骤停、恶性心律失常、休克、脓毒血症等情况危及生命，治疗花费较大，预后不良，继续观察病情变化。
护理诊断-清理呼吸道无效
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护理诊断-有皮肤完整性受损
1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑，每天用温水清洗皮肤2次，以保持皮肤清洁与凉爽，瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂，不用力擦拭，防止损伤皮肤、加强二便的管理，以免刺激局部皮肤。 2、避免局部长期受压，定时翻身、按摩1次/2时，使用气垫床、气圈、水垫、减压贴等。 3、加强营养，增强机体抵抗力。 4、预防抓伤，勤剪指甲，每周1次，预防烫伤，禁用热水袋取暖。
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疾病介绍
疾病发展
疾病定义
社区获得性肺炎CAP是指在医院外罹（li）患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。
社区获得性肺炎，重症
1
主要内容
病情简介
疾病介绍
病情评，加重伴憋喘10天。现病史：入院前半月余无明显诱因出现发热，体温最高达39.0℃，咳嗽、咳痰，痰初为灰白色粘痰，后逐渐变为黄色粘痰，量较多，不易咳出，于当地诊所治疗（具体不详），效果不佳，10天前上述症状较前加重并出现憋喘、心悸，偶有夜间阵发性呼吸困难，无粉红色泡沫状痰，无心前区疼痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻等，于当地医院就诊，行肺部CT检查示肺部感染，予治疗（具体不详）后症状无明显改善，为求进一步系统诊治来我院就诊，急诊予控制感染、化痰等治疗后以“肺部感染”收入我科。自本次发病以来，饮食、睡眠差，大便较前明显减少，小便如常，未监测体重，体力明显下降。
姓名：全玉娟 住院号：80021491性别：女 年 龄：51岁入院日期：2018-01-02 18:10
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病情简介
发育正常，营养良好，急性病面容，表情痛苦，被动体位，神志清楚，言语清晰，查体合作。眼睑正常，结膜充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。颈动脉正常搏动，无颈静脉怒张，颈静脉回流征阴性，胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛，乳房正常对称。双侧呼吸运动不对称(左侧减弱)，肋间隙正常；语颤正常；叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音低，左肺明显，右肺满布干湿啰音，左肺满布湿啰音。心前区无隆起 ；心尖搏动正常, 未触及震颤；心浊音界无明显扩大；心率175次/分，律不齐，无杂音，无心包摩擦音。
3、做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。
4、心理治疗心理支持法认知疗法行为矫正法音乐疗法
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15%
30%
60%
呼吸衰竭
脓毒性休克
多器官衰竭
护理诊断-潜在并发症
15
16
9
护理诊断
1
5
4
2
3
体温过高：与肺部感染有关
清理呼吸道无效：与痰多、乏力有关
焦虑：与环境陌生有关
有皮肤完整性受损的危险：与机械因素有关
潜在并发症：呼吸衰竭、脓毒性休克、多器官衰竭
护理诊断
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及时报告医生病人的发热情况，观察热型的变化，配合医师查明发热原因
降温措施：按顺序如下：①通风透气。②调节室温，通过空调保持室温18～22℃，湿度50%～70%。③温水、酒精擦浴。④冷敷，冰帽，降温毯。⑤遵医嘱使用退热剂。⑥冰盐水灌肠。⑦冬眠疗法等。采取降温措施后每半小时复查一次体温，持续观察变化；＞37℃，每天测4次；＞39℃，每天测6次
4
病情简介-辅助检查
5
初步诊断
社区获得性肺炎，重症
成人呼吸窘迫综合征
肝功能异常
心律失常
心功能Ⅳ级
低钾血症
低蛋白血症
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病情介绍
主任查房记录
检查
白细胞 23.33 (10^9/L) 偏高, 红细胞 3.96 (10^12/L) , 血红蛋白 125.0 g/L , 红细胞压积 35.90 % , 平均红细胞体积 90.7 fL , 平均红细胞血红蛋白含量 31.6 pg , 平均红细胞血红蛋白浓度 348.0 g/L , 血小板 363 (10^9/L) 偏高, 红细胞分布宽度 41.10 fl , 红细胞变异系数 12.50 % , 血小板分布宽度 11.50 fL , 平均血小板体积 10.20 fL , 大型血小板比率 26.2 % , 血小板比积 0.37 % 偏高, 中性粒细胞 20.70 (10^9/L) 偏高, 淋巴细胞 1.22 (10^9/L) , 单核细胞 1.35 (10^9/L) 偏高, 嗜酸性粒细胞 0.01 (10^9/L) 偏低, 嗜碱性粒细胞 0.05 (10^9/L) , 中性细胞比率 88.8 % 偏高, 淋巴细胞比率 5.2 % 偏低, 单核细胞比率 5.8 % , 嗜酸性粒细胞比率 0.0 % 偏低, 嗜碱性粒细胞比率 0.2 %
辅助措施：①保持床单位清洁，擦洗、更衣、换床单时避免着凉。②保持全身清洁，及时保护皮肤，防止干燥，炎症。③保证水分的补充，1500-2000ml/天。④保证营养的摄入。宜清淡、易消化、高能量、富含维生素的流质或半流质。⑤卧床休息，吸氧。
遵医嘱合理补液，防止体温骤降引起虚脱
护理诊断-体温过高
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1、保持呼吸道通畅，、持续低流量吸氧（2-3L/分），鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，遵医嘱给予雾化吸入每日2次，及时清除呼吸道分泌物。床边备吸痰盘、吸引器，患者痰液粘稠或咳痰无力时及时给予吸痰。 2、教会患者正确的咳嗽方法，鼓励患者有意识的使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和膈肌呼吸），以增加肺活量，保持肺功能。 3、观察病人的呼吸性质、频率、深度、有无鼻翼扇动、三凹症、呼吸困难及反常呼吸，发现异常及时报告处理。 4、遵医嘱监测动脉血气分析。