利尿药和脱水药

勤奋
学习
练习题
1、那种药物有阻断Na+通道的作用？
A．乙酰唑胺
B．氢氯噻嗪
C．氯酞酮
√D．阿米洛利
E．呋塞米
√2、那种药与氨基苷类抗生素合用会加重耳毒性？
A．依他尼酸
B．乙酰唑胺
C．氢氯噻嗪
D．螺内酯
E．阿米洛利
OK
3、那种药物有增加肾血流量的作用：
√A．呋塞米
B．阿米洛利
C．乙酰唑胺
D．氢氯噻嗪
K+ Ca2+ Mg2+
K+
Na+
2Cl-②
NaCl Ca2+ (+ AC)
③ (+PTH) H+ Na +
④
低效 能利 尿药
②
Na+
Na +
K+ 2Cl-
④
K+
NaCl (+ALDO)
H2O (+ADH)
K+
H2O
H+
loop
Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants
酸
（一）袢利尿药
药理作用
1、利尿作用 2、扩血管作用 (肾)
作用特点：快、强、短； 尿排泌成分：
Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+排出↑
（一）袢利尿药
利尿机制： 进
抑制髓袢升支粗段（髓质部和 皮质部）Na+- K+-2Cl-共同转运子 →NaCl重吸收↓→肾稀释和浓缩功 能↓→利尿作用（强大）
1 呋塞米（速尿、呋喃苯胺酸）
2
依他尼酸（利尿酸）
3 布美他尼（丁苯氧酸、丁尿酸）
（一）袢利尿药
体内过程
p.o.20～30min起效, 2h达高
峰，维持6-8h。i.v.2～10min
起效，30～60min达高峰，维
呋 持2-3h。蛋白结合率达
喃 苯 胺
95%~99%，t1/2为1h±，大部 分原形肾排泄。
●Na+—K+交换(受Ald调节)
●Na+—H+交换(受CA影响)
●H2O扩散吸收(受ADH控制)
终尿渗透压：高渗
乙酰唑胺
CA
噻嗪类
S
Ca2+ Mg2+
S
呋 塞 米
依 他 尼 酸
A
CA
氨 苯 蝶 啶
阿 米 洛 利
螺 内 酯
髄质高渗 状态
皮质部
髓质部 髓质高渗区
NaCl
稀 释 过 程
浓 缩 过 程
利尿机制
作用部位：远曲小管和集合管
1、竞争性拮抗醛固酮的作用→抑制 Na+-K+交换→排钠、保钾、利尿
2、阻滞钠通道→直接抑制Na+-K+交 换→Na+重吸收↓→K+分泌↓→排钠、 保钾、利尿。（不受Adl水平影响）
NaCl
glomerulus NaHCO3
Na+
H+
①
cortex
medulla
（三）肾小管对物质的重吸收
☆各段 的功能
降支细段： 对Na+ 不通透，对H2O通透
升支细段： Na+被动重吸收，水不通透 升支粗段：☆ Na+主动重吸收，水不通透
（三）肾小管对物质的重吸收
重吸收量： Na+------30%~35%
重吸收方式： ● Na+-K+-2Cl-共同转运子
● K+经简单扩散回管腔，促进 Mg2+、Ca2+重吸收。
利尿药及脱水药
第一节 利尿药
是一类选择性作用于肾脏， 促进电解质和水排出，使尿 量增多的药物。
治疗：各型水肿；高血压、 慢性心功能不全等。
（—）
利 尿 药
一、利尿药作用的生理学基础
尿液生 成过程
1、肾小球的滤过
2、肾小管和集合管重吸收
3、肾小管和集合管的分泌
（一）利尿药的利尿作用
1 增加肾小球的滤过率 2 减少肾小管和集合管重吸收 3 影响肾小管和集合管的分泌
2、抗利尿机制：图
glomerulus
NaCl
NaHCO3 中效能利尿药
NaCl
③
Ca2+ (+PTH)
Na+
H+
①
cortex
medulla
K+ Ca2+ Mg2+
K+
Na+
2Cl-②
④
②
Na+
K+ 2Cl-
④
H2O (+ADH)
H2O
loop
NaCl (+ALDO)
K+ H+
Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants
原尿渗透压：低渗
形成：髓质高渗、尿液稀释和浓缩机制
管 腔 Mg2+
Ca2+
Na+-K+-2Cl-
同向转运系统
髓袢升支粗段的重吸收机制
（三）肾小管对物质的重吸收
远曲小 管近端
重吸收Na+量：10%
重吸收方式： ●Na+—Cl-共同转运子 原尿渗透压：低渗
远曲小 重吸收Na+量：5%
管远端和 集合管
（二）肾脏的解剖
（三）肾小管对物质的重吸收
重吸收量： Na+----65 %~70%
重吸收方式： 钠泵（ Na+—K+— ATP酶） Na+—H+交换 (AC催化) 原尿渗透压：等渗
钠泵
+
CA
H2CO3
CA
CO2 + +
近曲小管重吸收机制
Na+在 近曲 小管 主要 通过
H+Na+交 换被 重吸 收。
↓
↘
血容量↑
（首选药）
眼内压↓→治青光眼 （紧急降压或术前准备）治药
利尿
物中 毒
管型尿↓
防治急
肾血管扩张 →肾血流量↑ 性肾衰
（初期）
肾组织脱水→肾间质水肿↓
清除自由基 → 防治细胞性脑水肿
口服 → 导泻（清肠排毒）、减轻腹水
甘露醇的作用和临床应用
1、静注过快：头痛、眩晕、心悸
2、药液外漏：局部组织肿痛、 甚至坏死；
心功不全、肺水肿、 颅内活动性出血
小结
思考 练习
小结
利尿药：通过抑制肾小管的重吸收功能而 产生作用。因为作用部位、机制不同，其利尿 作用也不同。该类药主用于-----1.各种水肿： 1）心性：多用噻嗪类，重者用高效类（应注
意补钾）
2）肾性：一般用噻嗪类或高效类，对严重肾 功不良者效果欠佳。
3）肝性：常用螺内酯，必要时与噻嗪类或 高效类合用。
glomerulus NaHCO3
Na+
H+
①
cortex
medulla
NaCl Ca2+
③ (+PTH)
K+ Ca2+ Mg2+
K+ 2NCal+-②
H2O
④
②
Na+
K+ 2Cl-
④
高 效 H2O 能 (&43;ALDO)
K+ H+
Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants
4）急性肺水肿、脑水肿：宜用高效类。
2.治疗高血压：多用噻嗪类，重者可用高效类。 3.治疗尿崩症：仅噻嗪类，一般用于轻症者。 4.排毒：多用高效类，需配合输液。 5.顽固性消肿：袢利尿药、噻嗪类和保钾利尿
药三类联合应用。
脱水药：
通过提高血浆晶体渗透压而产生脱水作用； 通过提高肾小管小管液渗透压而产生利尿作用。 利尿药、脱水药均能产生利尿作用，但两类药有 着本质的不同，应注意区分。
药物 乙酰唑胺（醋唑磺胺）
❖抑制碳酸酐酶的活性→近曲小管H+产 生↓→Na+—H+交换↓—Na+重吸收↓ →利尿（弱）
❖抑制碳酸酐酶的活性→房水生成↓→眼 内压↓→治疗青光眼
第二节 脱水药
甘露醇
山梨醇
是指静脉给药能迅速提高
血浆和肾小管腔液渗透压，
定义 促使组织内水分向血浆转移
而使组织脱水，并产生利尿
扩张肾血管机制：
=扩张容量血管外周血管阻力↓ =肾血管阻力↓肾血流量↑
管腔
肾小管细胞
管周
Ca2+,Mg2+ K+
K+ Na+ 2Cl-
Ca2+,Mg2+
K+
呋塞米
K+
Na+
Na+
2Cl-
2Cl-
ATP
K+
Na+ 2Cl-
髓袢升支粗段Na+- K+-2CI-同向转运体 返 及高效利尿药作用机制
NaCl
疗效 评价
测量：血压、脉 率、体重、水肿 消退程度。
测量：液体出入量
(二)噻嗪类利尿药等（中效能利尿药）
1
噻嗪类
药物 HCT、氢氟噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪
2
氯噻酮
3
吲哒帕胺、美托拉宗
噻嗪类
体内过程
p.o.吸收快而完全(脂溶性高)，1h
显效，2h达峰，维持6~12h；易
通过胎盘，多数原形经肾小管弱
尿素
作用强而快，但也常引起反跳，宜与 其他药合用。
利尿药与脱水药的比较
利尿药
脱水药
作用机理 作用 用途
禁忌症
抑制肾小管对电解质 和水的重吸收 利尿（降压、抗利尿） 心、肝、肾性水肿； 肺水肿、脑水肿；排 毒 ；（ 高 血 压 、 尿 崩 症 ） 、急慢性肾衰
提高血浆晶体渗透压
脱水、利尿 脑水肿；急性青光眼； 排毒；急性肾功衰
的药物。
渗透性利尿 药(osmotic
diuretics)
特点
1、高渗溶液，静脉给药。 2、在体内不被代谢 3、不易从血管透入组织细胞 4、易经肾小球滤过 5、不易被肾小管重吸收
作用
1、脱水作用 2、利尿作用 3、清除自由基 4、泻下作用（口服）
快速 静滴
20% 甘 露 醇 溶 液
血浆渗透压↑↗ 组织脱水→颅内压↓→治脑水肿
1血、钾高偏血高钾者：禁肝用、。肾心常发功为律表能首失现严重不全者、
2、性激素样作用：女性面部多毛、月 经紊乱；男性乳房增大、性功能↓等。 3、 CNS反应：头痛、困倦、精神错乱
利
作用特点
1.作用较螺内酯快，4~6h达高 峰，较短(持续12~16h)，强。 2.作用不受醛固酮（Ald）水平 影响 3.不良反应较少
尿崩症
尿浓 缩↓
尿量↑
ADH↓
饮水↑
AQP2 异常
血浆渗 透压↑
口渴↑
★机制1：抑制肾小管上皮细胞PDE
降解
HCT
AQP2
重
cAMP
H2O ADH
吸 收
★机制2：排Na+ →血Na+↓→血浆渗透压↓ →口渴感↓→饮水↓→尿量↓
噻嗪类
临床应用 1、治疗各种水肿 ① 心性水肿：较好，首选药
② 肾性水肿：肾损害轻者较好
E．氯酞酮
4、噻嗪类利尿药的作用部位是：
√A．髓袢升枝粗段皮质部
B．髓袢降枝粗段皮质部
C．髓袢升枝粗段髓质部
D．髓袢降枝粗段髓质部
不良反应 3、过敏：流涕、舌肿、呼吸困
难、意识丧失等。
？ 禁忌证：充血性心衰、活动性 颅内出血、对本品过敏者。
【常用脱水药】
药物
主要特点
20％甘露醇 溶解度低，作用强，最常用。
25％山梨醇 溶解度较高，作用较弱，价廉。
50％葡萄糖 溶解度很高，易被组织摄取、代谢， 作用弱而短，可引起反跳现象，常与 甘露醇合用。
临床应用 呋塞米 1、各类严重水肿：心、肝、 （速尿） 肾性水肿，脑水肿（辅助药）、
急性肺水肿（首选药）。
冲防洗肾肾 小小管管坏，死23；、、急促、进慢毒性物减张周心肾排血少血阻功泄量血管力能，容，，减量降减衰轻； 低 少竭心扩 外 回 增加肾血流量4。、其他：高脏钙负血担症，、迅高速钾缓血症、
解症状。
氨 苯 蝶 啶
× 阿
米 洛 利
醛固酮
螺
××
内 酯
醛固酮对Na+-K+的转运及低效能利尿药作用机制
临床应用
1、与醛固酮升高有关的顽固性水肿： 肝硬化腹水、肾有病抑综制合、征水肿、 晚期肾性高血压逆水转肿等组。
2、与排钾利尿药织合重用构于各种水肿： 增效，减少钾的作丢用失！
3、充血性心力衰竭
不良反应
双 氢
酸分泌系统分泌排泄(可竞争尿酸
克 的分泌)，少量经胆汁分泌。
尿
噻
噻嗪类
药理作用
（1）利尿作用
（2）抗利尿作用
（3）降压作用
噻嗪类
髓袢 升支
作用机制
粗段 皮质
1、利尿机制 进
部
①抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转
运子→NaCl重吸收↓→肾稀释功能
↓ →利尿（中等而持久）
②远曲小管内Na+↑→K+-Na+交换↑ → 排K+、 Na+、Cl-增多
临床应用
1、与排钾利尿药合用于各类顽固水
？ 肿或肝硬化腹水
2、用于HCT或螺内酯无效的病例 3、痛风患者的利尿：能促尿酸排泄
不良反应
1、高血钾：大剂量久用时 2、叶酸缺乏：可抑制二氢叶酸还原酶， 肝硬化患者服用可引起巨幼红细胞性 贫血。 3、胃肠反应、头昏、嗜睡、皮疹。
(四)碳酸酐酶抑制药（低效能利尿药）
2、治疗高血压：基础降压药 3、治疗尿崩症：轻症者
不良反应
1.水和电解质 紊乱
低血钾（多见） 低血钠
低血镁
低氯性碱血症
“四低 2.高尿酸血症 高血糖 四高” 3.代谢障碍 高血脂
高氮质血症 4.过敏反应 皮疹、荨麻疹
(三)保钾利尿药（低效能利尿药）
1 螺内酯（安体舒通） 2 氨苯蝶啶（三氨蝶啶） 3 阿米洛利（氨氯吡咪）
心功能不全、高血压危象等。
不良反应 （呋避及孢速塞某菌免尿米些 素与）第类氨低苷在易注一合基留的晚诱意钾紊代用苷“钾水心 期 发 补可乱头。类耳 其五利和脏 肝 肝 钾增毒 他低尿电毒 硬 昏 和加性一药解性 化 迷 合强高。质； 者 。 用心”p可发疡.诱溃，c.低 低 低 低 低 高 胃 过 血钾 血 钠 氯 镁 尿 肠 敏 糖血 容 血 性 血 酸 道 反 ↑血症量症碱症血反应脂（血症应↑多症见痛 风 患 者 慎 用）
H2O
二、利尿药的分类
不同的 分类法
按效 按能排分
K类＋
分类
11、、高排效钾能利利尿尿药药
2、中效能利尿药
32、、低保效钾能利利尿尿药药
二、利尿药分类
1、袢利尿药
不同的 分类法
按作 用部 位分 类
2、噻嗪类利尿药 3、保钾利尿药 4、碳酸酐酶抑制药 5、渗透性利尿药