气管插管技巧及注意事项

何时实施气管切开术？
2011年：我国的meta分析结果显示：早期气管切开可降低 长期机械通气患者的病死率，但对肺炎发生率、机械通气 时间和ICU住院时间无明显改善。
目前已经证实，ICU患者中气管插管时间长短与机械通气 时间及住ICU时间密切相关。插管患者耐受性较差，活动 受限，需大量镇痛镇静药物维持治疗。
正确置入导丝（导丝末端球部靠近气管导管侧孔处， 不超过导管尖端），导管塑形满意，呈「C」形近似 「J」形；充分润滑气管导管；
如果做好气管插管
如果做好气管插管
2）患者准备（图 4～5）：
仰卧，肩部垫高，抬颏推额，气道开放满意；体位 保持好，无回位；
清除活动性义齿、口腔异物或分泌物。
如果做好气管插管
拔管困难
1、引起喉梗阻的原因尚未完全解除； 2、气管切开位置过高，损伤环状软骨及第一气管环， 形成新的狭窄； 3、气管切口过大，气管套管套囊的压迫及气管前筋膜 分离过多，伤口感染气管软化致气管前壁下塌，气管 狭窄； 4、气管前壁肉芽组织过长； 5、功能性呼吸困难。
气管切开术后最常见的并发症是
A.气胸 B.皮下气肿 C.出血 D.纵隔气肿 E.拔管困难
拔管指针
气管切开术缺点
1、创伤大，有出血及感染风险 2、操作复杂，不适应紧急抢救 3、护理要求高，愈合后有疤痕，最大的缺点气管狭窄 4、一般不作为紧急抢救手段
术后护理
1、保持套管通畅：随时吸痰。 2、维持下呼吸道通畅：吸痰，用蒸汽吸入疗法，定时 通过气管套管滴入少许生理盐水。 3、保持适宜的温度和湿度：室温22℃左右，湿度在 90%以上。 4、保持颈部切口清洁，预防感染。 5、防止套管阻塞或脱出 6、拔管 喉阻塞解除，下呼吸道分泌物潴留清除后， 无呼吸困难可以拔管
如果做好气管插管
什么人群需要接受气管切开术？
机械通气患者的越来越多，气管切开术的指征也越 来越宽泛，尤其是自引入床旁经皮气管切开术以来， 近1/3长期机械通气患者接受了气管切开术。
2006年中华医学会重症医学分会的机械通气临床应 用指南中推荐：短期内不能撤除人工气道的患者应 尽早选择或更换为气管切开
如果做好气管插管
放置牙垫 (固定翼不可压迫口唇) 后撤出喉镜关闭光 源；气囊充气（3～10 mL 空气），压力适中（充气 囊韧似鼻尖）；
接简易呼吸器人工通气；听诊双肺确认导管位置正 确（至少听诊腹部、双侧胸部上（锁骨中线）下 （腋中线）5 个点），或连接呼气末 CO2 装置，见 PET、CO2 曲线；
气管切开有哪些优势？
气管切开比长期持续气管插管能减少患者的不适感。 经历过气管插管的患者，在气管插管时有焦虑恐怖
的体验。 最主要的原因是不能有效交流。而气管切开能让患
者通过较为清楚的言语进行交流，有效地降低了焦 虑感，增加自我控制感。
其他显而易见的优点
1、减少死腔容积，降低气道阻力 2、充分吸引气道内分泌物； 3、方便护理； 4、提高患者舒适性；
患者进行早期气管切开后不适感较轻，有助于更好 地判断意识，保持咳嗽反射，减少呼吸道死腔，提 高动脉血氧饱和度，便于气道管理，从而可能更好 地控制感染，尽早脱机转出ICU治疗。
何时实施气管切开术？
虽然对于气管切开的时机问题，目前并无定论及可 靠性指南，气管切开本身可能通过改善呼吸力学 （如减少通气死腔、降低气道阻力、减少呼吸做 功）、改善患者舒适度、减少镇静药物的使用等多 方面让患者更早的撤离呼吸机。
如果做好气管插管
左手握持喉镜柄，将镜片从患者右口角置入，向左 推开舌体，然后沿中线缓慢推进，先后显露悬雍垂、 会厌，将镜片前端置入会厌谷，向前上方提起会厌， 显露声门，整个过程喉镜不能撬门齿；
如果做好气管插管
右手以握笔状持气管导管从口腔右侧进入，将导管 尖端对准声门轻柔地送入气管；导管套囊进入声门 后（过声门约 1 cm 时）立即拔除管芯；继续将导管 向前送入（5 cm 左右），进入深度距门齿约 22 ± 2 cm；
其他显而易见的优点
5、减少镇静剂的应用； 6、降低喉部溃疡的发生； 7、有利于营养支持
何时实施气管切开术？
1、1989年美国呼吸疾病指导委员会推荐：对于留置 经喉气管导管超过21d的患者应该施行气管切开术。
2、2001年美国重症医学协会制定的指南推荐：机械 通气后初始病情稳定后，对于预期需长期机械通气 超过14d的患者应当考虑气管切开。
3、欧洲的调查显示，机械通气患者气管切开术多数 是在7～15d进行，其次是在第1周（<7d）和第3周 （>15～21d）。
何时实施气管切开术？
1989年：美国呼吸疾病指导委员会建议气管插管仅用于预 计机械通气时间少于10d的患者，如果超过21d以上，可考 虑行气管切开。
1998年：欧洲呼吸协会与1989年美国呼吸疾病指导委员会 的共识一致。因此，对于长期昏迷、长时间机械通气的重 症患者，气管切开可增加患者的舒适度便于进食和护理， 减少镇静剂的用量及时间，降低患者气道阻力，有利于缩 短机械通气和罩吸氧（图 6） 面罩加压给氧：面罩位置恰当，通气时无漏气； 气量适中：500-700 mL（8～12 mL/kg）；频率
10～12 次/分；给纯氧 2 分钟。
如果做好气管插管
2. 插管：一开二持三置入，四握五进六拔芯（图 7）。
右手拇指食指「剪刀式」交叉，推开上下牙齿，张 开口腔；
何时实施气管切开术？
2018年：最新发表的显示，对于需较长时间机械通 气的重症脑血管病患者，与晚期气管切开相比，早 期实施气管切开可减少NICU住院时长，总住院时长， 镇静药、呼吸机以及抗生素使用时长，且肺炎发生 率更低，拔管时间较早；但对住院期间病死率和神 经功能方面无明显改善。
何时实施气管切开术？
如果做好气管插管
1. 准备：时间不超过 2 分钟
（1）物品准备（图 1～3）：
选择喉镜型号（大或中号），准备牙垫、胶布、合 适的吸痰管；准备呼吸球囊，检查无漏气；准备合 适的面罩；相关物品放置有序。
如果做好气管插管
选择喉镜型号（大或中号），检查喉镜光源是否充 足，关闭光源备用；选择合适型号的气管导管，检 查气管导管及气囊是否完好；