遂昌县人民医院电子病历5级信息化建设项目

遂昌县人民医院5级电子病历
建设方案
目录
一、建设目标 (4)
二、系统总体要求 (4)
1）先进性 (5)
2）成熟性 (5)
3）开放性 (5)
4）安全性 (5)
5）可靠性 (6)
6）标准化 (6)
三、建设内容 (6)
四、产品功能概述 (7)
1、临床信息 (7)
1.1门急诊应急管理系统 (7)
1.2医生排班大屏 (8)
1.3门诊医生工作站升级 (8)
1.4住院电子病历 (10)
1.5 CA电子签名 (10)
1.6电子签名接口改造 (12)
1.7全院输血流程管理 (13)
1.8病区集中配液扫码改造 (14)
1.9康复信息系统 (15)
1.10单病种管理系统 (18)
1.11护理敏感指标管理 (22)
1.12无纸化病案管理系统 (23)
1.13病案质控系统 (25)
2、药品管理 (26)
2.1. 前置审方中心 (26)
2.2. 合理用药系统 (33)
2.2.1. 门诊医生站合理用药 (33)
2.2.2. 住院医生站合理用药 (33)
2.2.3. 药房发药合理用药 (34)
2.2.4. 合理用药静配中心分析 (34)
3、临床数据中心 (35)
3.1. 闭环管理 (35)
3.2. 数据质量管理 (36)
3.3. 智能防治管理软件 (37)
4、电子病历五级改造 (42)
4.1. 危急方案管理 (42)
4.2. 分级访问控制 (42)
4.3. 智能病历模板推荐 (42)
4.4. 过敏源管理 (43)
4.4.1. 门诊医生站过敏源管理改造 (43)
4.4.2. 住院医生站过敏源管理改造 (43)
4.4.3. RIS系统过敏源管理改造 (43)
一、建设目标
遂昌县人民医院始创于1940年，是全县规模最大、技术力量最雄厚，集医疗、急救、教学、科研为一体的二级甲等综合性医院，现为浙江大学医学院附属第二医院遂昌分院、丽水学院附属遂昌医院，是医保、农保、残疾鉴定定点医院。

先后获得“国家级爱婴医院”、“全国巾帼文明岗”、“省级文明医院”、“省级卫生先进单位”、“省级绿色医院”、“省级平安医院”、“省放心药房”、“省产科质量优胜单位”、“省影像质量十佳单位”、“省麻醉和精神药品管理优胜奖”、“市级信用医院”等荣誉。

遂昌县人民医院信息化建设工作秉承“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，全面提升决策、管理和诊疗水平”的设计理念，遵循国内医疗卫生相关标准，以满足人民群众健康需求为目标，践行“厚道、专业”的核心价值观，履行“为全县人民健康事业扎根”的使命，立志成为一所“社会信赖、员工幸福、同行称道”的品牌医院。

通过本次项目实施，“建立一个设计规范、功能完备、性能优良、安全可靠、有良好的扩展性与可用性并且具备可管理的系统平台，以高效率，高速度，低成本的方式提高医院员工的工作效率与执行效率”。

实现基础业务流程的信息化，准确、全面的收集费用信息与医疗信息，实现数据共享。

最终以达到电子病历分级评价五级评审为目标，满足医院内部数据的互联互通。

二、总体要求
1、软件平台架构
（1）技术结构：采用前端、应用服务层及数据服务层的三层架构，支持在局域网运行医院信息系统，并支持与医保等外部系统进行对接。

（2）操作系统：数据库层与应用服务层为WINDOWS SERVER 2012及以上；客户端为WINDOWS XP、WINDOWS7、WINDOWS8、WINDOWS10等多种版本的主流操作系统；移动端采用安卓或苹果IOS平台。

（3）数据库软件：采用大型关系型数据库，如MS SQL SERVER2012及以上数据库或Oracle 10g数据库等。

（4）前端开发工具：采用面向对象的编程语言。

2、软件设计原则
(1)先进性
本项目所采用的技术需要适度超前，选择具有技术领先优势，又有成功案例的技术方案，以保证建成项目使用周期长，性能指标高，在一定时期内具有技术上的先进性。

在应用系统的设计上，借鉴医院以往各类信息化项目的经验与教训，同时注重参考行业最佳实践；在技术上，采用行业上领先且成熟的技术，使得设计更加合理、更为先进。

充分考虑现阶段医院信息化的特点，在注重系统实用性的前提下，尽可能采用先进的计算机软、硬件环境；在软件的开发思想上，严格按照软件工程的标准和最新的面向服务（SOA）的理念进行设计，保证系统的先进性。

(2)成熟性
本项目需要采用被实践证明为成熟和实用的技术和设备，纳入医院整体临床业务策略加以规划利用，满足医院当前和今后一段时间的临床业务需求；确保性能稳定，界面直观，具有易理解、易调试、易维护、易扩展、易复用的特点，最大限度地满足医院当前临床业务以及未来发展的需要，确保耐久实用。

(3)开放性
系统采用开放性设计，在数据通信协议、数据标准、数据库系统、应用界面开发、接口设计等方面采用开放性设计，支持XML、SOAP、WebService、LDAP等当前受到普遍支持的开放标准，这样一方面保证系统能够与其他平台的应用系统、数据库等相互交换数据并进行应用级的互操作和互连性，另一方面也便于将来改造、扩容和升级。

系统应能方便地扩展，可随着业务需求的变化而扩充；系统的配置也能相应地改变和延展，已实现业务上需要的新功能。

(4)安全性
使用的信息安全产品和技术方案在设计和实现的全过程中，必须有具体的措施来充分保证其安全性，以确保系统数据处理的一致性，保证业务和数据不被非法侵用和修改伪造，保证数据不因意外情况丢失和损坏，提供多种安全检查审计手段。

依托系统的相关安全设置以及应用系统的安全性，实现整个系统的安全性。

确保系统不
被非授权用户侵入，数据不丢失，传输时数据不被非法获取、篡改，确认对使用者、发送和接收者的身份等。

(5)可靠性
系统在设计时将充分考虑系统对可靠性的要求，可采用多种高可靠、高可用性技术以使系统能够保证高可靠性，尤其是保证关键业务的连续不间断运作和对非正常情况的可靠处理。

同时，对项目实施过程实行严格的技术管理和设备的冗余配置，保证系统运行的可靠性。

(6)标准化
标准化、规范化是系统开发和建设的前提条件和必要保障，也是与其他系统兼容和进一步扩充的根本保证。

在系统的建设、运行管理、维护的全过程中，应当遵循相应的国家标准和行业标准，同时制定医院自己的相关规范。

在操作上，有标准可遵循的一定要遵循标准如：SNOMED、DICOM3.0、HL7、IHE等。

系统建设选用的标准必须满足业务功能的实现。

需要与其他系统进行数据交换的数据必须符合国家和地方行政部门正式颁布的数据交换要求。

三、建设内容
四、功能概述
1、临床信息
1.1门急诊应急管理系统
（1）应急系统基础平台
➢支持定时或手动从主服务器上下载相关字典，如收费项目、药品信息、科室信息、医生信息。

➢支持应急系统岗位权限单独设置。

（2）单机挂号收费
➢支持当系统的主服务器或全院的网络出现异常时，为非医保病人进行正常现金业务挂号登记、划价、收费。

（3）单机数据回传
➢支持门急诊应急系统数据回迁到主数据库，在回迁数据前进行数据校验。

➢支持数据导回到正式库后，药品自动发放并扣库存。

（4）财务账目核对处理
➢支持单机挂号、划价收费、报表统计，数据可汇总到正式库的门诊收费系统中。

1.2医生排班大屏
（1）支持将医生姓名，出班信息，剩余号源等信息数据实时更新到医生排班大屏展示给患者。

（2）采用插件式开发，提供窗体设计器和屏幕显示系统，支持多种数据源。

1.3门诊医生工作站升级
（1）住院证管理
➢支持为需要住院的病人开入院单并打印，门诊就诊医生根据患者病情填写后，患者通过医院住院流程进行入院流程管理。

➢支持查询历次入院单信息。

➢支持入院单作废。

➢支持开具入院单的时间间隔控制，防止多次开入院单。

➢支持为患者办理登记及预约操作。

➢支持到期未入院患者预约日期、预约床位修改。

➢支持统计查询预约患者床位安排情况。

（2）病假单管理
➢支持门诊医生根据患者病情开具病假单并打印。

➢支持查询历次病假单信息。

➢支持病假单作废。

（3）自动挂号
➢支持医生站诊间挂号
➢支持诊间结算
➢支持诊间预约
（4）门诊病历质控
a.质控管理
➢支持上级医生对病历进行阅改；
➢支持对病历修改记录保存历次操作痕迹；
➢支持性别信息自动过滤，当病历中出现与性别信息相悖的信息时，支持自动提醒和过滤功能；
➢支持按评分项目自定义维护质控评分的大项，包括初诊病历、复诊病历、一般患者信息；
➢支持按评分大项维护评分小项功能；
➢支持维护评分小项对应的评分项功能。

b.质控评分
➢支持对当前患者的门诊病历进行质控抽查评分；
➢支持病历质控等级率查询统计功能；
➢▲支持根据不同专科病历、诊断，选择差别化的质量控制项目，进行病历质控功能；
➢要求提供根据不同专科病历、诊断，选择差别化的质量控制项目的截图证明。

c.病历质量查询
➢支持按挂号日期、病人卡号、患者姓名、门诊号、就诊科室、就诊医生、病历状态查询病历评分结果；
➢支持评分结果查看。

1.4住院电子病历
（1）病历统计查询与分析
➢支持病历查询，可查看病人的当前护理记录及体温单等各项生命体征信息。

➢支持对于多次入院病人，可查看病人历次住院病历及检查、化验报告、护理病历等信息。

➢支持按关键词、诊断查询相关病历。

➢支持基于语义的结构化查询，非全文检索。

➢支持按临床要求自定义查询条件。

➢支持查询结果中匹配的关键字可高亮显示。

➢支持病历分析，可按照临床要求自定义分析条件、治疗方案疗效分析举例。

（2）特殊病种模板定制
➢支持对产科、神经科、精神科等特殊病种模板的定制。

➢支持对口腔科、眼科、中医科等特殊病种模板的定制。

1.5 CA电子签名
（1）数字签名验签服务
数字签名验签服务模块提供数字签名/验签服务，保障关键操作和数据在交互过程中的信息完整性、不可否认性和事后可追溯性。

支持以下功能：
➢数据签名功能：提供pkcs1/Pkcs7 attach/Pkcs7 detach/xml Sign 等多种格式的数字签名功能，提供对文件数字签名和验证功能，支持对文件进行MD2、MD5、SHA-1、SHA-256等方式的数字摘要签名
➢签名验证功能：提供pkcs1/Pkcs7 attach/Pkcs7 detach/xml Sign 等格式的数字签名验证功能
➢证书有效性效验功能：对获得的证书进行CRL/OCSP方式的有效性验证，CRL更新配置可自动定时进行，并支持对X.509 Version 3，X.500 ，PKCS系列证书的DER和PEM 格式的应用与验证
➢数字信封功能：提供加解密PKCS7格式数字信封功能
➢获取证书信息功能：提供证书解析功能，获取证书中的任意主题信息以及扩展项信息。

（2）时间戳服务
时间戳服务模块基于国家标准权威时间源为用户、信息系统提供时间戳的签发和验证功能，提供信息和操作的时效性的权威证明，提供时间抗抵赖服务。

支持以下功能：
➢标准时间服务：提供标准时间源功能，为网络或系统提供权威标准时间服务。

➢时间戳申请：申请时间戳文件格式可以支持消息格式或文件形式。

➢时间戳签发：时间戳服务根据应用系统的时间戳签发请求生成时间戳，并将时间戳发送给应用系统。

➢时间戳验证：通过时间戳服务证书验证用户给定的时间戳是否该时间戳服务模块签发；通过时间戳和源文件验证该时间戳是否该文件时间戳。

从而验证盖戳数据是否被篡改、时间戳文件是否被篡改。

➢时间戳解析：通过时间戳数据或时间戳文件中获取时间戳加盖时间、时间戳加盖主体等权威信息。

➢时间戳保存和备份：时间戳服务保存该服务器上产生的所有时间戳
➢时间戳查询：时间戳服务为用户提供时间戳检索查询
➢时间戳删除和销毁：提供一定条件下的时间戳删除和销毁功能
（3）密码运算服务
密码运算服务为用户和业务系统提供摘要运算、随机序列生成、对称加解密、非对称加解密、加解密数字信封、base64编解码操作等数据加解密功能。

支持算法有RSA、3DES、DES、AES、MD2、MD5、SHA1、SHA256等，支持私钥管理、私钥加密/解密、PCKS#1签名等功能，并能支持国密最新算法。

（4）身份认证服务
身份认证服务为用户和业务系统提供基于数字证书的强安全身份真实性认证服务。

该身份认证服务基于数字证书和数字签名技术，通过CA根证书和证书链验证客户端证书
签发者可信域、CRL验证客户端证书状态有效性、OCSP服务器验证客户端证书实时有效性，从而验证客户端数字签名真实、有效，从而确保接入身份的真实性，身份认证对象包含用户身份认证、服务器身份认证。

1.6电子签名接口改造
（1）门急诊签名流程
➢支持门急诊处方电子签名，处方打印时支持打印电子签章。

➢支持申请单电子签名，电子申请单打印时打印医生的电子签章。

➢点击电子签章，显示签名动作发生的时间、签名人。

➢支持门诊病历电子签名，可设置医生对病历的签名权限，可设置门诊病历中需要签名的字段信息和文字内容。

➢支持在门诊病历显示电子签章信息并支持电子签章的打印。

（2）住院签名流程
➢支持住院电子医嘱电子签名，电子医嘱打印时打印电子签章。

➢支持在住院电子医嘱中显示电子签章信息。

➢点击电子签章，可显示签名动作发生的时间、签名人。

➢支持住院电子申请单电子签名，电子申请单打印时打印医生的电子签章。

➢支持在住院电子申请单中显示电子签章信息。

➢点击电子签章，可显示签名动作发生的时间、签名人。

➢支持住院病历电子签名，可设置医生对病历文书的签名权限，可设置住院病历文书的签名内容和数据组成顺序。

➢支持在住院病历文书中显示电子签章信息并支持电子签章的打印。

➢点击电子签章，可显示签名动作发生的时间、签名人。

（2）护理签名流程
➢支持护理医嘱审核、执行时电子签名。

➢支持设置护理医嘱的电子签名权限。

➢支持设置护士对医嘱执行的签名权限。

➢支持操作护理病历表单的电子签名。

➢支持设置护理病历的电子签名权限。

➢支持设置护理病历上需要签名的内容信息。

（3）药房签名流程
➢支持设置药房医生的电子签名权限。

➢支持门诊药房发药，退药时在发药单（退药单）上增加药师医生电子签名。

➢支持设置药房医生的电子签名权限。

➢支持住院药房发药，退药时在发药单（退药单）上增加药师医生电子签名。

（4）报告签名流程
➢支持设置检验科医生对报告的签名权限、审核权限。

证书与用户进行绑定，与操作员签章进行绑定。

➢支持设置可签名的检验报告。

➢支持设置医技科室的医生对报告的签名权限、审核权限。

证书与用户进行绑定，与操作员签章进行绑定。

➢支持设置可签名的检查报告。

1.7全院输血流程管理
1.7.1.医生站申请及审核管理
➢临床医生开单时，系统支持识别该患者是否签署知情同意书，对没有签署知情同意书患者，系统将智能提示。

➢支持审核申请单填写是否规范；申请内容是否合理，库存是否充足等申请内容，审核不通过可通过消息回报临床。

➢支持三级审核制管理。

1.7.
2.电子申请单接收及调阅
➢支持打印申请单的关键信息（含申请单唯一号、病人姓名、病区、床号等）。

1.7.3.护士领血单管理
➢支持包括血制品采集、条码绑定、领血单打印、标本运送。

1.7.4.备血消息提醒
➢支持备血完成后以消息提醒模式提醒责任护士站护士领血通知。

1.7.5.用血安全管理（条码校验）
➢输血科在接收护士送来的申请单和血液标本时，同时扫描持有的纸质申请单条码和血液标本条码，保证申请单和血液标本是属于同一个病人；在输血科领血时，支持扫描领血单条码和申请单条码，确保领血和发血是属于同一个人。

➢支持手术室输血前信息核对及记录。

➢支持用血后疗效评价，自动获取患者输血前后各项生命体征及检测指标，并对结果进行分析评价。

➢支持记录确认患者输血中出现的不良反应，并通过系统之间的无缝集成，将患者不良反应信息通过网络根据库存、血型档案对血样标本进行备血、发血管理，支持发血单打印、预览，支持自动计费管理，在血型检查时自动收取血型检查相关费用，在发血配血时自动收取血袋费、配血费、辐射虑白灭活等费用，支持病人退费操作时自动退掉与此血袋的相关费用。

上传至电子病历系统和输血科管理系统,实现临床和输血科实时的信息交互，支持对不良反应进行统计。

1.7.6.输血不良反应记录及反馈
➢记录确认患者输血中出现的不良反应，并通过系统之间的无缝集成，将患者不良反应信息通过网络上传至电子病历系统和输血科管理系统,实现临床和输血科实时的信息交互，支持对不良反应进行统计。

支持PDA设备对输血不良反应记录的录入及反馈。

1.7.7.用血计划管理
➢支持每个病区或科室按血液成分类型制定年度用血计划，输血科可依据各病区或科室用血计划制定每个月份各类型血液制品的采购量和备血库存量，在保障临床用血的前提下，实现合理备血。

1.8病区集中配液扫码改造
➢支持医院没有静配中心，输液类药品冲配由护士领药到病区冲配，记录冲配护士，冲配时间及冲配状态。

1.9康复信息系统
1.9.1.康复治疗
➢主要实现治疗师针对患者进行治疗管理等功能，同时提供相关报表给管理者统计治疗师工作量、设备使用率等。

1.9.
2.治疗确费
➢支持记录患者在康复科就诊确费记录，通过对接医院的HIS系统，实现实时计费。

1.9.3.治疗记录
➢支持对患者治疗项目的治疗方法、治疗部位、治疗反应、频次、剂量、剂量单位、注意事项、时间、治疗医生等信息进行逐条记录。

1.9.4.治疗小结
➢支持对既定治疗方案阶段性进行小结，并对小结内容进行增删改查，并支持小结的质控审核。

1.9.5.治疗记录查询
➢支持查询历史治疗记录，如患者治疗项目的治疗方法、治疗部位、治疗反应、频次、剂量、剂量单位、注意事项、时间、治疗医生等信息；方便了解患者历次治疗情况，患者病情变化情况。

1.9.6.康复计划
（1）康复文书模板选择
➢支持按照病种、康复类别等康复文书模板选择，支持医院根据自身要求进行康复文书模板自定义。

（2）历史康复文书查询与引用
➢支持通过时间，姓名等条件查询病人历史康复文书，历史康复文书模板和康复文书内容可快速引用。

（3）康复文书打印
➢支持病人康复文书查询与打印功能。

1.9.7.患者信息
➢支持对病人在院过程查询。

➢支持通过时间轴的方式展示患者治疗全过程。

➢支持治疗周期时间轴关联患者信息、治疗信息、康复文书信息。

➢支持查看患者医嘱信息、患者电子病历信息、患者医技报告信息。

1.9.8.绩效管理
为科室主任及院方提供及时精准的管理分析数据，为科室决策提供数据支撑，要求如下：
➢支持各治疗区病人来源科室统计、收入统计、病种统计。

➢支持治疗区内各个治疗师工作量统计、治疗项目分类统计。

➢支持统计设备的排班率、使用率，可形成日报、周报、月报，支持自定义报表。

1.9.9.康复评定
(1)评定模板管理
➢支持制定评定方案，门诊/住院医生根据病患病理表现，初步评定、制定评定方案。

➢支持执行评定项目，根据对应病征、评定量表维度，检查判断患者功能障碍情况。

➢支持记录患者功能性障碍的性质、部位、范围、程度。

➢支持评定报告生成，支持根据国际ICF标准体系进行评定分值计算。

➢支持评定报告管理，包含新增、修改、删除、审核。

➢支持历史评定项目查询，支持历史评定报告查询、打印。

➢支持评定报告质控管理，支持上级治疗师对评定结果进行质控管理、制定康复治疗计划。

➢支持统计康复疗效数据，支持本次评定数据与历史评定数据对比，通过评定维度进行康复效果评价。

(2)评定录入与审阅
➢支持量化康复评定量表的分值录入、修改。

➢支持非量化康复评定量表的文字录入、修改。

➢支持康复评定结果审核，已审阅评定支持撤销审阅、重新填写，支持审核权限配置。

(3)康复计划引用评定结果
➢支持医生开立康复计划，支持康复治疗师按照康复计划记录评定结果。

(4)量表知识库
➢▲提供符合国际ICF标准的不少于300份评定量表。

➢要求提供国际ICF标准的不少于300份评定量表截图证明。

(5)评定结果查看
➢支持医生查看病人所有康复评定结果。

1.9.10.排班管理
提供治疗师排班管理、治疗预约管理。

➢支持按时间段、治疗师、治疗设备、治疗科室维度进行排班
➢支持按原任务人优先规则；任务工作量最少的优先规则进行智能排班与智能预约。

(1)排班管理
➢支持治疗师排班维护，提供设置治疗师排班规则，按照治疗师代码，治疗师名称，运行周期，治疗分类，作业人数进行自动排班，支持新增，修改，删除治疗师排班维护。

➢支持治疗师排班记录查询：支持查看治疗师排班记录，停诊，取消听诊。

(2)任务分配
➢支持治疗任务分配，由治疗组组长进行指向性分配治疗任务给治疗师。

(3)治疗师预约
➢支持治疗任务预约，治疗师接受任务分配后，对该患者的治疗项目进行预约操作，预约后患者可在指定时间去找治疗师进行治疗。

(4)设备预约
➢支持设备预约，治疗师可以预约治疗过程中所需要用到的康复设备，预约成功后该设备相应时间段为该治疗师占用，其他治疗师不可再进行预约，预约设备可分长期预约和临
时预约。

(5)门诊护士台
➢支持护士台预约，支持对病人的治疗项目进行预约和取消预约，对预约信息进行打印。

➢支持患者信息查询，可查看已预约，未预约患者的基本信息。

(6)排程查询
➢排程查询，对当前治疗师的排程情况进行查询包括排班情况，病人预约情况。

(7)患者签到
➢支持康复治疗签到。

➢支持患者历史治疗项目，剩余治疗项目、治疗排班的查询统计。

(8)停诊换班管理
➢支持对已排班治疗师进行可视化停诊换班操作，支持直接拖动操作。

➢支持治疗师预约信息展示，实时展示所有治疗师预约情况。

➢支持停诊换班，支持对需要停诊的治疗师，先进行分配病人操作，将治疗师名下的病人分配至其他治疗师处后，对该治疗师进行停诊操作。

1.10单病种管理系统
1.10.1.单病种管理范围
根据国家卫生健康委办公厅关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知[国卫办医函〔2020〕624号]要求，从2021年1月1日起，需医疗机构上报质量指标的51个单病种如下：
1.急性心肌梗死（ST 段抬高型，首次住院）（STEMI）
2.心力衰竭（HF）
3.冠状动脉旁路移植术（CABG）
4.房颤（AF）。