肾病综合征患者护理查房

• 7-30病人出现心率快、呼吸促、血氧饱和度低，经对症 治疗无好转，转进我科12床监护治疗，入室时病人意识模 糊状态，呼吸急促予面罩供氧5升/分，心电监护：窦性心 动过速，腹软稍胀，四肢浮肿，双手於黑，右手无名指有 一1*1cm皮肤破损，无渗液，另有一1*1cm水泡，未破 溃；带入尿管接带引出黄色尿液。予微量泵注入带入生理 盐水34ml+呋塞米注射液160mg,2ml/h.测 T:38.2P:133R:26BP114/60
酸钠控制。 • 预防性抗凝：间断性使用低分子肝素钙皮下注射
主要护理诊断/问题
✓体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。 ✓营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。 ✓有感染的危险 与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。 ✓有皮肤黏膜完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关。 ✓潜在并发症 血栓形成、急性肾衰、心脑
• 2血栓、栓塞：与高脂血症及蛋白质从尿中丢失会造成血液粘稠度增 加，加之肾病综合症时血小板亢进、利尿剂和糖皮质激素等进一步 加重高凝状态，其中以肾静脉血栓最为多见
• 3低血容量休克和急性肾衰竭 ：在肾病症状突出时，由于渗透压降 低，患者出现低血容量。加上不少患者担心水肿而严格限盐、限水 ，从而造成低血容量性休克。使用强利尿剂，合并感染或恶心呕吐 时更易诱发。从而造成肾前性肾衰
• （2）血压可有不同程度升高，常有发作性或持续性高血压和 血尿。
• （3）血清补体可降低，可有不同程度氮质血症。 3．先天 性肾病综合症少见，多为隐性遗传性疾病，多见于新生儿期
及生后三个月内发病，表现与单纯肾病相似。
并发症
• 1感染（常见并发症）：与大量蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及激 素治疗有关
蛋白24.4g/l. • 下腹部、盆腔CT：左肾周筋膜稍增厚 • 腹部立位片：腹部肠管积气较多
• 既往史、：十二指肠溃疡、胆汁反流性胃 炎、食管炎
• 否认糖尿病病史、药物过敏史。
治疗
• 入院后治疗予补充白蛋白、降尿蛋白、降脂、降糖、抗
心衰、抗感染、维持内环境稳定、对症支持治疗。 • 患者贫血，申请输注血制品改善症状 • 患者经常有抽搐现象，予应用咪达唑仑镇静，加用丙戊
有感染的危险与大量蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及激素治疗有
关
护理措施： ❖ 预防感染
• 减少环境中的细菌、注意无菌操作、手卫生。 • 保持全身皮肤黏膜的清洁
❖ 病情观察
❖ -坚持医嘱用药 – 监测生命体征，注意体温有无升高
• 有皮肤黏膜完整性受损的危险与水肿、营养不良有关。
❖ 评估水肿的程度、观察水肿皮肤的颜色、弹性、温度、有无水泡形成， 有无出血点及瘀斑、皮肤的感觉及其末梢循环情况。
❖ （ 水肿如何分度没有统一的标准。临床上根据水肿程度可分为轻度、中度、
重度。 ❖ 轻度水肿:仅发生于眼睑、眶下软组织及胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出
现组织轻度凹 陷，平复较快。 • 中度水肿:全身疏松组织均有可见性水肿，指压5秒钟后可出现明显的或较深的
组织凹 陷，1〇秒钟仍不能恢复。 重度水肿:全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗
• ⑵肾炎性肾病 • ①尿检红细胞>10 个HP(2 周内3 次以上离心尿检查)
； • ②反复高血压，学龄儿童＞17.33/12.00kPa，学龄前
儿童＞16.00/10.67kPa，并除外激素所致者； • ③持续性氮质血症，BUN>10.7mmol/L，并除外血容
量不足所致者； • ④血补体C3 反复降低。以上具备任何1 项即属肾炎性
营养失调：
相关因素： 低于机体需要量 与大量蛋白的丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸
收障碍有关 与病人既往史有胆汁反流性胃炎影响消化吸收有关 长期卧床缺乏运动导致肠道蠕动减弱
护理措施：予暂禁食胃肠减压，应用胃动力药物增加胃肠蠕动 ，抑制胆汁反流入胃，促进反流物排空。
症状改善后予足够热量供给、优质蛋白饮食、少食多餐。
分型（按病因和年龄） • 原发性、继发性、先天性三大类，
• 原发性肾病又分为单纯性肾病和肾炎性肾病
病因病理
• 由于肾小球滤过膜通透性改变，蛋白质游过增加，形成大 量蛋白尿。
• 大量蛋白尿致低蛋白血症，特别是白蛋白下降，使血浆胶 体渗透压下降，水和电解质由血管内外渗到组织间隙，加 上继发性醛固酮分泌增加，抗利尿激素分泌增加。利钠因 子减少等因素作用下，进一步加重水肿
治疗原则
• 以抑制免疫与炎症反应为主，同时防治并发症：
• （一）对症治疗：1利尿消肿 2减少尿蛋白
• （二）抑制免疫细胞毒药物3环孢素
• （三）抗血小板聚集
• （四）防治并发症
病例讨论
• 基本资料
• 患者XXX，女，69岁，因“反复浮肿8月余 ，腹痛两天”于20XX-7-27入住肾内科。予激素 免疫抑制、护胃、调脂、维持电解质平衡及对症 支持治疗。
血管并发症
体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。
护理措施
❖ 钠、水 • 限钠；入水量根据病情而定 ❖ 观察水肿转归
– 记录24h出入液量 – 定期测量体重、定期评估水肿程度 – 监测有无急性左心衰、高血压脑病表现 ❖ 用药护理 – 遵嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素、细胞毒等药物 – 观察疗效及不良反应
清蛋白电泳示白蛋白比例减少，球蛋白比例增高，r球蛋 白降低。血胆固醇明显增高（＞5. 7mmol／L)，血清补 体正常。
• （4）肾功能一般正常，浮肿期明显少尿时，可有暂时性 轻度 氮质血症
• 2．肾炎性肾病综合症 发病年龄多在学龄期，临床特点如下 ：
• （l）发病年龄多见于7岁以上儿童，水肿一般不严重。
• 4其他：肾小球硬化、肾小管-间质病变、低蛋白血症致营
养不良、儿童生长发育障碍、免疫力低下 、金属结合蛋白丢 失致微量元素缺乏、内分泌结合蛋白缺乏致内分泌紊乱
诊断标准
• 1.肾病综合症 ①大量蛋白尿＞3+，24 小时＞ 0.1g/kg 或3g，持续＞2 周；②血浆白蛋白＜ 30g/L；③胆固醇＞5.7mmol/L；④浮肿可轻可 重。以上①②为必具条件。
• 肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱造成高脂血症
症状表现
• 1．单纯性原发性肾病综合症多发于儿童及青少年。男女
之比为约为2:1
（1）全身有可凹性
水肿，以颜面、下肢、阴囊为明显,常有腹水，一般全身 状况尚好，无高血压
• （2）尿少，尿蛋白多为＋＋＋～＋＋＋＋，定量＞0． 1g/（kg·d），尿镜检偶有少量红细胞。 （3）血浆总 蛋白低于正常，白蛋白降低更为明显（＜30g／L），血
肾病综合征患者护理查房
[ 重症医学科]
• 定义 • 分型 • 病因病理 • 临床表现 • 并发症 • 诊断标准 • 辅助检查 • 治疗原则 • 病例讨论 • 护理诊断/问题
目录
一、定义
肾病综合征指由各种肾脏疾病所致的， 以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白 血症（血浆清蛋白<30g/L）、水肿、高脂 血症为临床表现的一组综合征。
• 查血气：NA﹢：128mmol/l,插胃管鼻饲补钠。
• 7-31 13:00病人出现意识改变，呼吸浅促，予无创呼吸机辅助呼吸后症 状无明显改善即在床旁行气管插管术，接呼吸机辅助通气。
• 8-4为加强患者补液治疗需求和监测中心静脉压，行右锁骨下静脉穿刺置 管术
• 8-8医生发现患者颈项强直，怀疑病毒性脑膜炎，就予行腰椎穿刺术，最 后结果排除是病毒性脑膜炎。
• 8-12病人家属了解病情，签字放弃呼吸机治疗，心肺复苏，一切药物治 疗。
• 8-14病人带气管插管、胃管、深静脉置管、尿管转康复继续治疗。
辅助检查
• 尿常规：尿糖+- 尿蛋白定性3+ • 24小时尿总蛋白定量 6.118 g/dayg • 甘油三酯6.37mmol/l,总胆固醇11.3 mmol/l,白
• 3.保持床铺平整：保持病人床单元平整、干燥、无渣屑。水肿病人宜穿宽松、舒适 的衣服。
• 4.各项操作时：在进行肌肉注射，静脉注射及其他操作时，应准确无误，扎止血带 时应注意皮肤不可过紧，粘贴或撕胶布时应缓慢进行。对于水肿病人不宜进行肌肉 注射，静脉注射时宜留置深静脉置管。
潜在并发症：血栓形成、急性肾衰、心脑 血管并发症
肾病。
辅助检查
• 1尿液检查：尿蛋白定性一般为++~++++，尿中可有红 细胞、管型等。24小时尿蛋白定量超过3.5克
• 2血液检查：血浆清蛋白低于30克/L，血中胆固醇、甘油 三酯、低及极低密度脂蛋白增高。肾衰时血尿素氮、血肌 酐升高
• 3肾活检：明确肾小球的病理类型 • 4肾B超检查：双肾正常或缩小
出，可伴有胸 腔、腹腔积液。）
• 护理措施：
• 1.保持皮肤清洁：用温水擦浴时动作轻柔。对水肿伴有高热患者给予物理降温时， 忌用酒精。酒精对皮肤有刺激，可反射性引起血管扩张，水肿病人皮肤抵抗力低， 易引起出血点或瘀斑。
• 2.卧位：四肢水肿严重，可略提高，利于静脉回流。变换体位由护士协助，避免推 托拉等，不可局部用力，以免形成压迫点及损伤皮肤，翻身间隔时间<2小时，角度 <30°。使用气垫床。
护理措施： 1坚持医嘱用药，配合医生，做好病情监测 2急性期卧床休息，给予双下肢按摩 3遵医嘱应用低分子肝素钙治疗 3观察有无肾静脉血栓，如腰痛、肾脏肿大、肾功能恶化等
。 4观察有无肺栓塞，如喘憋及心肌梗死、脑梗死等。
仁心仁术 大爱无疆
Z重症医学科]
• 2.原发性肾病综合征 除外继发于全身疾病(如系统 性红斑狼疮、过敏性紫癜等)或临床上诊断明确的 肾炎(如链球菌感染后肾炎及急性肾炎等)所致的 肾病综合症表现者。
• ⑴单纯性肾病 根据激素治疗8 周后的效应分为完全效应( 对激素敏感)、部分效应(对激素部分敏感)、无效应(对激 素不敏感)。对激素耐药、依赖或复发者统称难治性肾病