北京市社保基础知识手册

北京市基本医疗保险相关知识
●新医疗保险体系
●医疗保险实施范围
1. 哪些人可以参加北京市基本医疗保险？
北京市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员
2. 哪些人不用参加北京市基本医疗保险？
《北京市基本医疗保险的规定》中离休人员、老红军、二等乙级以上各民伤残军人，可以不参加北京市基本医疗保险，他们原享受的医疗待遇不变，按原渠道解决
●基本医疗保险怎样交费？
1. 交费比例
1
2
2. 缴费基数
⏹ 基本医疗保险的缴费基数：以职工上一年的月平均工资为缴费基数。

若缴费工资基
数低于本市上一年度职工月平均工资60%的，以本市上一年度职工月平均工资的60%作为缴费工资基数；超过本市上一年度职工月平均工资300%的部分，不计入缴费工资基数
⏹ 应缴纳医疗保险费=缴费基数*缴费比例 3. 举例
某IT 公司的一名员工张勇上一年的月均工资为1800元，计算张勇2008年每月需要缴纳多少医疗保险费(包括企业部分)？（参考数据：2007年当地职工月均工资为3322元） 缴费基数：以张勇上一年的月均工资为缴费基数。

由于1800元低于1993元（3322*60%），所以以1993元为张勇的医疗保险缴费基数。

企业缴纳医疗保险费=1993*（9%+1%）=199.3元 个人缴纳医疗保险费=1993*2%+3=42.86元
张勇每个月需要缴纳的医疗保险费=企业缴纳医疗保险费+个人缴纳医疗保险费=199.3
元
+42.86元=242.16元
个人账户
1. 个人账户里有哪些钱？
个人缴费的“2%”的全部费用
单位缴费的“9%”中按规定划拨的部分费用（见下表）
注意：上表中的比例是缴费基数的比例，而不是“9%”的比例
2. 举例（一）
小赵今年32周岁，月工资2500元，李女士今年42周岁，月工资2500元，陈先生今年57周岁，月工资2500元，假设他们的缴费基数都是2000元，则按规定每人每月划入各自账户多少钱？
2000元/月*2.8%=56元/月（每月划入小赵个人账户的）
2000元/月*3.0%=60元/月（每月划入李女士个人账户的）
3
2000元/月*4.0%=80元/月（每月划入陈先生个人账户的）
注：个人账户划拨金额的多少与参保人员的月缴费基数、年龄有关；与单位性质、参保人性别无关
3. 举例（二）
吴大爷今年58周岁，每月退休工资1000元，刘大妈今年66周岁，每月退休工资2200元，马老先生今年77周岁，每月退休工资3100元，则按规定每人每月划入各自账户多少钱？3008元/月*4.3%=129.3元/月（每月划入吴大爷个人账户的）
3008元/月*4.3%=129.3元/月（每月划入刘大妈个人账户的）
3008元/月*4.8%=144.4元/月（每月划入马老先生个人账户的）
注：退休人员划拨到个人账户的金额只与年龄有关，与退休工资和原单位性质无关。

（退休人员以上一年北京市职工月平均工资为划费计算标准，3008元/月是北京市上一年人均工资的数额）
4. 怎样使用个人账户里的钱？
个人账户里的钱是为了供参保人员支付个人小额医疗费，以及支付哪些基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助自己不予支持的医疗费用。

个人账户里的存款和利息完全归个人所有，由参保人员自己管理，参保人员可以按个人计划随时到银行提取并使用。

报销
1. 门诊、急诊费用可以报销多少？
4
5
注意：职工1800元以下的部分不予报销，退休人员1300元以下的部分不予报销。

举例
王先生在职工人，门诊大额医疗支付费用为1800元，则其费用不能报销；
刘先生在职工人，门诊大额医疗支付费用为3000元，则他的报销费是（3000-1800）*50%=600元；
赵先生在职工人，门诊大额医疗支付费用为50000元，则他的报销费是20000元（（50000-1800）*50%=24100元大于报销上限20000，所以只能报销20000元）； 刘大爷65周岁，退休，门诊大额医疗支付费用为3300元，则他的报销费是（3300-1300）*70%=1400元，报销覆盖率为1400/3300=42%
张大爷72周岁，退休，门诊大额医疗支付费用为27000元，则他的报销费是（27000-1300）*80%=20560〉20000，则报销费是20000元
2. 住院费用可以报销多少？
起付线：1300/650元
说明：
(1)起付线：同一年度内首次使用基本医疗保险支付住院费用时，起付金额为1300元。

第二次及以后住院的医疗费用，起付标准为650元。

（参保人员住院治疗以90天为一个结算期，不超过90安按实际住院天数结算，超过90天的，按每90天为一个结算期，结算后被算做第二次住院）
(2)起付线以上7万元以下的自付比例和报销比例如下表：
退休人员的个人支付比例为按上表中职工个人支付比例的60%，但是起付标准以下的部分相同，全是由个人支付
大额互助金支付参保人员因病住院7万元以上的部分按70%补贴，最高为10万元
举例（一）
某公司一在职员工07年第一次住院（三级医院）花费2000元，实际个人负担多少？
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可报销部分：2000-1300=700元
个人自付部分：700*15%=105元
个人承担总额：1300+105=1405元
基本医疗报销金额：2000-1405=595元
个人承担比例：1405/2000=70.25%
医疗报销比例：100%-70.25%=29.75%
哪些医疗费用不纳入医疗保险范围？
在非本人定点医疗机构就医的，但急诊住院（二级以上医院）的除外；
因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的；
因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
按照国家和本市规定应当由个人负担的。

相关数据
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卫生部门市医院住院病人前十位疾病构成
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社会养老保险基础知识
●社保养老的特点
社会养老保险的两个不确定：缴费的不确定、领取的不确定
●社保养老怎样交费？
在职职工
1. 本市城镇/外埠城镇职工：以本人上一年度月平均工资为缴费工资基数。

缴费基数上限
按上年本市职工月平均工资的300%确定，下限按上年职工月平均工资的60%。

下限采取五年过渡期的方式（例如：2007年按上年本市职工月平均工资的40%，以后每年增加5个百分点，2011年缴费年度调整和达到本市职工月平均工资的60%）
2. 本市农民工/外埠农民工：缴费基数统一按上年本市职工最低工资标准确定
3. 交费比例：企业缴纳工资的20%，个人缴纳工资的8%
自由职业人员
1. 以本市上一年度职工月平均工资作为缴费基数。

如果个人缴纳有困难的，可以选择以上
一年度职工月平均工资的40%、60%为缴费基数。

若选择以上一年度职工月平均工资的40%为缴费基数的，采取五年过渡期:2007年按上年本市职工月平均工资的40%，以后每年增加5个百分点，2011年缴费年度调整和达到本市职工月平均工资的60%。

2. 缴费比例：20%
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●养老保险费如何计算？
养老保险费=缴费基数*缴费比例
●费用怎么分配？
1. 养老保险费费用那个分为两部分：统筹基金和个人账户
2. 进入统筹基金的保费不归个人所有，由社保局按标准统一分配，拨付给退休人员
3. 进入个人账户的保费归个人所有。

个人账户储存额只能用于被保险人养老，不得提前支
取。

被保险人死亡后，个人账户储存额或者余额中个人缴纳的基本养老保险费及其利息可以依法继承，其余部分并入基本养老保险基金
4. 在职职工个人缴纳的8%划入个人账户，企业缴纳的20%划入统筹基金
5. 自由职业人员缴纳的20%分为两部分，其中8%划入个人账户，剩下的12%划入统筹
基金
●费用分配举例（一）
赵先生在某单位上班，月收入2500元（北京市2007年职工月平均工资为3322元），单位按2000元的收入水平向社保局交纳社保基本养老费。

合计月缴560元，其中单位400元，个人160元。

这560元是如何分配的？
进入个人账户金额：160元
进入统筹基金金额：400元
进入个人账户金额占交费比为：160/560=28.6%
进入统筹基金金额占交费比为：400/560=71.4%
●费用分配举例（二）
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张先生为自由职业人员，每年在社保局交纳基本养老费，月缴费664.4元（北京市2007年职工月平均工资为3322元）。

这笔保费是如何分配的？
进入个人账户金额：3322*8%=265.76元
进入统筹基金金额：3322*12%=398.64元
个人账户占交费比为：265.76/664.4=40%
统筹基金占交费比为：398.64/664.4=60%
养老金的领取●什么人可以领取养老金？
需满足下述两个条件：
1. 达到国家规定的退休条件并办理相关手续的
2. 按规定缴纳基本养老保险费累计缴费年限满15年的
注：2006年1月1日以后达到退休年龄但个人累计缴费年限不满15年的被保险人，不发给基础养老金；个人账户储存额一次性支付给本人，同时发给一次性养老补偿金，终止基本养老保险关系
●影响养老金的因素
基础养老金：
1. 退休时本市上一年的职工月均工资
2. 个人缴费基数
基础养老金充分体现了“社会公平”原则，无论一个人在工作时交费高低、工作时间长短，到时候领取的基础养老金都是一样的。

基础养老金是社会收入水平的20%，正是政府的救济水平，尚不足以养活自己。

基础养老金每年会发生变化
个人账户养老金：个人账户总额
1. 缴费金额
2. 缴费期长短
个人账户养老金部分体现了“个人公平”的原则，如果工作时间长，交费高，则退休时的领取的养老金会高，领取金额和交费金额成正比
●养老金的领取计算
1998年7月1日以后参加工作：基本养老金=基础养老金+个人账户养老金
1998年6月30日以前参加工作，2006年1月1日以后符合按月领取基本养老金条件的被保险人：基本养老金=基础养老金+个人账户养老金+过渡性养老金
基础养老金=（参保人员退休时当地上年度在岗职工月平均工资＋本人指数化月平均缴费工资）÷2×缴费年限×1%
个人账户养老金=参保人员退休时个人账户累计储存额÷计发月数
●养老金领取举例（一）
王先生20岁参加工作，60岁退休，工作40年，平均寿命为80岁。

假设20岁到60岁期间王先生的月工资一直为3000元，单位按2000元的收入水平向社保局交纳社保基本养老费。

北京市收入水平一直是3008元/月不变，王先生在退休后能领取多少养老金呢？
缴费：单位月交：2000*20%=400元；个人月交：2000*8%=160元；40年合计：26.88万个人账户合计：160*12*40=7.68万元
统筹基金合计：400*12*40=19.2万元
领取：基础养老金：（3008+2000）/2*40*1%=1001.6（假设2000为指数化月平均工资）个人账户养老金：76800/139=552.52元
王先生退休后每月可以领取1001.6+552.52=1554.12元，20年总共领取37.30万元●养老金领取举例（二）
假设A和B同年参加工作，同时退休，A所交社保费一直是B的3倍。

那么在退休时，A 所领取的退休金是B所领取退休金的3倍吗？请看实例：
结论：
1. A<3B，即社会基本养老保险并不是缴的越多，到时领的越多
2. 56%的平均替代率是社保费用及领取的额定替代率，如果一个人仅通过社保基本养老来
解决其退休时的生活问题，则在其退休后所获得的收入不足其退休前一年的60%
3. 替代率是衡量老年保障程度的关键指标，即衡量职工退休前和退休后生活水平在多大程
度上相当的指标，指每期退休金额占退休前一年同期或者平均工资的比例。

替代率越接近于100%，则说明职工退休后的生活水平越接近于退休前的水平
附：国家统一规定的个人账户养老金计发月数
退休年龄（周岁）计发月数（月）退休年龄（周岁）计发月数（月）退休年龄（周岁）计发月数（月）
45 216 55 170 65 101
47 208 57 158 67 84
49 199 59 145 69 65
50 195 60 139 70 56
北京市一老一小保险
“一老一小”大病医疗保险制度的参保范围有哪些？
1. 城镇老年人参保范围：
凡具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男年满60周岁的居民，应当参加城镇老年人大病医疗保险。

本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且女年满50周岁的居民，可参加城镇老年人大病医疗保险。

2. 学生儿童参保范围：凡具有本市非农业户籍，且在本市行政区域内的各类普通高等院校(全日制学历教育)、普通中小学校、中等职业学校(包括中等专业学校、技工学校、职业高中)、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及非在校少年儿童(包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童)，应当参加学生儿童大病医疗保险。

参保人员的缴费标准是多少？
1. 城镇老年人大病医疗保险筹资标准：每人每年1400元，其中城镇老年人个人缴纳300元；财政补助1100元。

2. 学生儿童大病医疗保险筹资标准：每人每年(按学年)100元，其中个人或家庭缴纳50元；财政补助50元。

参保人员的保障标准是多少？
1. 城镇老年人大病医疗保险报销的起付标准为1300元，超过部分按60%的比例报销，在一个医疗保险年度内累计支付的最高限额为7万元。

2. 学生及婴幼儿大病医疗保险报销的起付标准为650元，超过部分按70%比例报销，在一个医疗保险年度内累计支付的最高限额为17万元。

举例
王大爷参加了北京“一老一小”保险，其间住院，共花费1000元费用，问实际个人负担多
少？
由于1000元的花费小于报销的起付标准，所以花费全部由王大爷自付。

刘大妈参加了北京“一老一小”保险，其间住院，共花费5800元费用，问实际个人负担多少？
1300+（5800-1300）*（1-60%）=3100元
张大爷参加了北京“一老一小”保险，其间住院共花费150000元，问实际个人负担多少？1300+（150000-1300）*（1-60%）+[（150000-1300）*60%-70000]=80000元
参保后的医疗报销范围是哪些？
1. 城镇老年人大病医疗保险主要支付住院医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药的门诊医疗费用；急诊抢救留观并收住入院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；急诊抢救留观7日内死亡的医疗费用。

发生的医疗费用应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围以及基本医疗保险相关规定方可报销。

2. 学生儿童大病医疗保险主要支付住院的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；急诊抢救留观7日内死亡的医疗费用。

发生的医疗费用必须符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用。

北京市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险
需要符合哪些条件？
1. 从户籍条件来讲，需要有北京市城镇户口；
2. 要在劳动年龄内，女同志从16岁到50岁，男同志从16岁到60岁；
3. 没有纳入城镇职工医保的。

目前无业人员参保，每个人每年需要缴纳多少费用？
1. 一般的无业居民，按照每人每年700元缴纳，其中个人缴纳600元，财政补贴100元。

2. 残疾人的标准是每年缴纳1400元，其中个人缴纳300元，财政补贴1100元；
3. 其中享受低保的人员以及重残人员是无需个人缴费的，低保人员由财政全额补贴，重残
人员由残保金来补贴。

参保人员可以得到多大的保障？
1. 住院费用报销设定起付线——1300元，1300以上报销60%，最高报销到7万；
2. 门诊特殊疾病包括三种：肾透析、恶性肿瘤放化疗和肾移植以后的抗排异治疗。

目前的无业居民医保主要是保大病，解决住院医疗报销问题，是否可能实现门诊、
住院都报销？是否有这样的计划？
应当确实很多人有门诊报销的需求，但是从现在的状况看，因为城镇居民医保这个制度本身属于社会保险，总体的缴费水平并不是很高，所以一步到位实现门诊住院都报销有难度。

毕竟这个制度刚刚起步，有多少人能发生费用，发生到多大程度，怎么进行管理，这些都在摸索，现在一下子把所有的责任都揽过来也不太现实，我们重点是解决大病，解决个人家庭难以解决的困难，等到这个制度稳定了以后，今后再逐步考虑其他的情况。

如果现在把门诊住院都纳入报销，筹资肯定会增加，个人缴费大幅度提高，可能有部分人更不愿参加。

这个制度的完善还需要再进行摸索，发现一些规律以后，再进行调整。