版泌尿系损伤诊疗指南解读ppt课件

肾包膜下血肿
肾部分裂伤
肾全层裂伤
肾横断、碎裂
肾蒂血管损伤
诊 断
病 史 病史是诊断的重要依据，但对病情 严重者，应首先按急救ABCDEF原 则进行处理。病史包括：受伤史、 救治史\既往病史等。
诊 断
血 尿 是绝大多数肾损伤的重要标志， 多为肉眼血尿，少数为镜下血尿。 但血尿的严重程度不一定与肾脏损 伤的程度一致，有时肾脏损伤可无 血尿（如肾蒂血管损伤、输尿管完 全离断、休克等）。
5）磁共振（MRI）： 6）肾动脉造影：适宜于尿路造影未能提 供肾损伤的部位和程度。若伤侧肾动脉 完全梗阻,表示为外伤性血栓形宜紧急施 行手术。有持久性血尿者,作动脉造影可 以了解有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉 瘤。 7）核素扫描:
保守治疗的指征
保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法。 在血流动力学稳定的前提下，下列情况可行保守治 疗：
保守治疗
１．绝对卧床 ２周以上。 ２．补充血容量，维持水电解质平衡。 ３．密切观察血压、脉搏、呼吸及体温 变化。 ４．广谱抗生素预防感染。 ５．必要的止血、止痛药物 ６．有肿块者，准确测量并记录大小， 以便比较。
肾脏探查的指征
1．严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为 绝对手术探查指征。 2．因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行肾 脏探查：①肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波 动性时；②术前或术中造影发现肾不显影，或伴有 其他异常时；③如果肾显影良好，且损伤分级明确， 可暂缓行肾探查术。 3．Ⅳ、Ⅴ级肾损伤 V级肾损伤推荐行肾探查术。极 少数报道认为V级肾实质伤可以进行保守治疗。对 Ⅳ级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则 应探查。 4．开放性肾损伤 多需行肾探查术。 Ⅲ级及以上肾刺 伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高的并 发症发生率。 5．肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时， 则肾外伤既使较轻也推荐行肾探查术。
AAST肾脏损伤分级
（二）美国创伤外科协会肾 脏损伤分级
此分类对指导临床治疗具有较高的实用价值： Ⅰ级：全部行卧床休息治疗 Ⅱ级：卧床治疗约占85%，行修补手术15% Ⅲ级：卧床治疗约占24%，修补治疗73%，肾 切除3% Ⅳ级：卧床治疗约占22%，修补治疗69%，肾 切除9% Ⅴ级：卧床治疗约占0，修补治疗7%，肾切除 85%
诊 断
休 克 严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并 其他脏器损伤时，可危及生命。
诊 断
疼 痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、 出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼 痛。 血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏 器损伤时,出现全腹疼痛和腹膜刺 激症状。 血块通过输尿管时发生肾绞痛。
诊 断
腰腹部肿块
血液、尿液渗入肾周围组织可使局 部肿胀,形成肿块,有明显触痛和肌 强直。
损 伤 原 损 伤
1.闭合性损伤 90%为暴力攻击引起。Ⅲ 级或Ⅲ级以上损伤占4% 2.开放性损伤 主要是锐器损伤，枪弹 伤的引起，94.6%的穿通伤合并邻近器 官的损伤，其中67%为Ⅲ级或Ⅲ级以上 损伤 3.医源性损伤 肾穿刺，腔内泌尿检查与 治疗 4类 1.肾挫伤 仅局限于部分肾实质，形成肾 淤斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾 盂粘膜完整。 2.肾部分裂伤 部分实质裂伤伴有包膜破 裂，致肾周血肿。 3.肾全层裂伤 实质深度裂伤，外及包膜， 内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周 血肿、血尿和尿外渗。 4.肾蒂损伤 肾蒂或肾段血管的部分或全 部撕裂时可引起大出血、休克，常来不 及诊治就死亡。
诊 断
发热 血肿、尿外渗易继发感染,甚至导致 肾周脓肿或化脓性腹膜炎,伴有全身 中毒症状。
实验室检查
1）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、 红细胞比积测定。持续的红细胞压积 降低提示大量失血。 2）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排 尿者应进行导尿检查。严重休克无尿 者，往往要在抗休克、血压恢复正常 后方能见到血尿。 3） 血清肌酐测定：伤后1小时内的测定 结果主要反映受伤前的肾功能情况。
影像检查
1）腹部平片：
2）B超：提示肾损害的程度,包膜下和肾 周血肿及尿外渗情况。有助于了解对 侧肾情况。 3）静脉尿路造影(IVU)：可评价肾损伤 的范围和程度。 4）CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外 渗和血肿范围,显示无活力的肾组织, 并可了解与周围组织和腹腔内其他脏 器的关系,为首选检查。
影像检查
（二）
临床分类
美国创伤外科协会肾脏损伤分级
Ⅰ级：挫伤：镜下或肉眼血尿，泌尿系检查正 常；血肿：包膜下血肿，无肾实质损伤。 Ⅱ级：血肿：局限于腹膜后、肾区的肾周血肿； 裂伤：肾实质裂伤、深度小于1.0cm，无尿 外渗。 Ⅲ级：裂伤：肾实质裂伤深度超过1.0cm，无 集合系统破裂或尿外渗。 Ⅳ级：裂伤：肾损伤贯穿肾皮质髓质和集合系 统，血管损伤：肾动、静脉主要分支损伤伴 出血。 Ⅴ级：裂伤：肾脏破裂，血管损伤：肾门血管 撕裂、离断伴肾脏无血供。 注：对于Ⅲ级损伤，如为双侧肾损伤，应算为
1．Ⅰ级和Ⅱ级肾损伤推荐行保守治疗。 2． Ⅲ级肾损伤倾向于保守治疗。 3． Ⅳ级和Ⅴ级肾损伤少数可行保守治疗。此 类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均 较高。 4． 开放性肾损伤 应进行细致的伤情分级，结 合伤道、致伤因素等有选择性进行。 5． 损伤伴尿外渗或（和）肾脏失活碎片 长期 以来对此类损伤是否急诊探查尚有争议。
手术处理要点
（1）入路：肾探查一般采用经腹入路， 这样有利于肾血管的控制和腹腔合并 伤的处理。 （2）控制肾蒂：打开肾包膜前先控制肾 血管是肾探查和修复的一种安全有效 的方法。在肾周包膜已有破裂的情况 下也可先控制肾血管。 （3）尽可能行肾修补术：国外肾探查时 肾切除率总体约为13％。肾修补术对 最大限度保护伤者肾功能有重要意义， 但也存在一定的迟发性出血和再次手 术的风险。
肾 损 伤 诊 断治疗 指 南
鹤矿集团总医院
姓名：李 加 彬
职称：副主任医师
厚德载物 博学载医
局部解剖
肾深藏于肾窝,正常肾有一定的活 动度，但肾质地脆,包膜薄,周围有骨质 结构。肾损伤(renal trauma)常是严重 多发性损伤的一部分。
肾脏损伤概述
肾脏因其解剖位置关系，其损伤发 生率较其他器官略少。在泌尿系损伤 中仅次于尿道损伤居于第2位。多见 于16-44岁的男性青壮年，以闭合性 伤多见，1／3合并其他器官损伤。当 肾脏存在积水，结石，囊肿，肿瘤的 病理改变时，损伤可能性更大。