工作评价指标

标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分，工作职责不到位扣1分
④制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施
2
①医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件；②监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）
①无医疗质量管理实施方案扣1分②无监督措施扣1分
⑤健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施
2
①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况
1人不合格扣0.5分
④按要求向上级卫生行政主管部门报送活动进展情况信息，每半月报送一次
5
查上一级厅、局备案记录
少报送一次扣1分
⑤开设活动简报、网站专栏、院报专栏等至少三种以上宣传途径
6
查相关资料和现场检查
少开设一种扣3分，不规范扣2分
4、
查找
问题
①医疗机构需通过定期召开患者座谈会、开通热线电话、网上沟通等方式征询群众意见建议
②领导小组根据方案开展定期研讨，查找存在问题和原因，切实加强领导
2
查有关研讨会议记录，至少每月一次
少一次扣0.5分
③主管领导对此项工作能够进行阶段性、时效性的跟进和指导，并形成制度化和规范化
2
查相关会议记录、便于活动开展所制定的有关制度和规范
领导无阶段性指导扣1分；无制度或规范扣1分
3、
学习
宣传
①设置负责“三好一满意”工作的联络负责人和联络员各1人，联络人需履行职责，促进工作进展
4、医疗机构检查、检验结果互认，和门急诊病历一本通
①落实卫生部印发的《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》中同级医疗机构检查、检验结果互认的指引的具体项目
2
听汇报、查资料，参照《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》
无落实，每一项扣0.2分
②按卫生厅要求使用“门急诊病历一本通”
2
①检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准
①必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分②无诊疗常规及技术操作规程扣1分,无医疗护理质量标准扣1分
无进行满意度调查扣0.5分；无整改措施扣0.5分
⑦规范医院优质护理服务覆盖达80%以上的病房，省级重点联系的三级医院优质护理服务覆盖率达60％以上的病房；非省级重点联系的三级医院优质护理服务覆盖率达40％以上的病房
2
查看资料、现场检查
省级重点联系：每低于60％1个百分点扣0.2分；低于50％扣2分；非省级重点联系：每低于50％1个百分点扣0.2分；低于40％扣2分
1
听汇报、查资料、询问患者
无引入社会志愿团体到医疗机构服务扣1分
④定期组织职工深入基层开展义诊、健康教育等志愿服务（2000人次•小时/年）
1
查资料
低于2000人次•小时/年扣0.3分；低于1000人次•小时/年扣0.5分；无开展扣1分
6、落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制
①二级以上医院100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作。实行首诉负责制
1
查有无设立指定管理医院投诉的部门；查阅相关制度。
无设立医患办公室或统一管理投诉工作的部门扣0.5分；无实行首诉负责制扣0.5分
②二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率>90%。
1
查患者投诉记录，根联系方式随机电话询问患者10人。
患者投诉的按时处理反馈率〈90%扣0.5分；抽查10名患者中一名未反馈扣0.1分
②及时成立领导小组，并下设办公室，领导小组成员职责分工明确，各司其职
2
查厅、局备案的记录
2011年6月15日前未成立领导机构扣1分；领导小组未召开会议的扣1分
2、
机构
健全
①制定本单位2011年“三好一满意”活动工作方案，并上报原件给上级卫生主管部门备案
1
查厅、局备案的记录
2011年6月15日前无上报方案扣1分
②落实《病例书写基本规范》
1
抽查病例10份
出现1本丙级病例扣1分
③严格执行《手术安全核对制度》，手术安全核查率100%
1
现场抽查手术室
有1例未核对扣1分
2、健全医疗质量与控制体系
①建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作
1
现场检查是否统一使用
不符合要求扣1分
5、开展“志愿服务在医院”活动
①有制定院内志愿服务管理机制和工作机制
1
听汇报、查资料
无两项机制不得分，少一项扣0.5分
②有一定数量的职工参与志愿服务，参与率不低于医院总人数的5％
1
听汇报、查资料、抽查志愿者
无参与扣1分；参与率低于医院总人数的5％扣0.5分
③将社会志愿服务团体引入医疗机构
三、质量好（35分）
1、落实医疗核心制度
①严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，三级医院必须完成《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》中关于此项的具体指标（共18个指标）
2
查阅医务科的相关统计数据；现场实地考核
18个指标每一个不达标扣0.1分；二级医院每两个指标不达标扣0.1分。
②整改的方案要在一定范围内公开，充分听取群众的意见，接受群众监督
2
听汇报、查资料、现场检查
整改方案无公开扣2分，无落实扣1分
③整改方案、措施、效果要报送卫生行政部门备案
4
查厅、局备案记录
无备案扣3分；备案资料不齐，整改方案、措施、效果每缺一者扣1分
二、服务好（30分）
1、开展预约诊疗服务
①三级医院城市社区转诊预约占门诊就诊量的20％
2
现场检查预约诊疗服务方式，查看相关制度和文件，查统计数据，现场检查。
无预约诊疗服务扣2分，无工作制度和管理规定扣1分，违规收费扣2分，预约挂号率低于20％扣1分。
②简化门急诊和入、出院服务流程，缩短各服务窗口等候时间；推行“先诊疗、后结算”模式，使用患者数占就诊患者数10%
3
暗访、查看门急诊现场
暗访门诊挂号、收费、取药等服务窗口排队时间超过10分钟扣1分；未推行“先诊疗、后结算”服务模式扣2分，推行但使用患者占就诊患者数低于10％扣1分
2
查上一级厅、局备案记录，查联络人的相关任务落实情况
无设置扣2分；少设置1人扣1分；联络人缺席上级主管部门召开的工作会议一次扣0.5分
②召开动员大会、工作推进会，统一思想，提高认识
1
查会议记录
2011年6月25日前未召开动员大会扣1分
③发文到全院各科室，科室需组织职工学习领会文件精神
3
查文件、随机抽查职工10名
①至⑥中有一项不达标，每项扣0.5分
⑤门急诊有明确的便民、利民措施，公开便民电话
1
现场查门诊
无制定便民、利民措施扣0.5分；无便民电话扣0.5分
3、推广优质护理服务
①有切实可行的推广优质护理服务工作方案；根据相关文件组织开展全员培训，接受先进的护理管理理念
1
查资料；抽查院分管领导、护士长、护士各1名
无方案扣0.4分；有方案，无部门具体措施、工作进展扣0.4分；无培训记录及考核扣1分；一人不知晓扣0.2分
②提高临床一线护士福利待遇，实行同工同酬；根据护士工作量、护理质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评；
1
抽查病区护长每月对本科室护士的绩效考核表；查看科室奖金分配方案
未实现同工同酬扣0.5分；未进行绩效考核扣0.5分
对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣0.5分
③建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题
2
查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）
3、严格规范诊疗服务行为
①落实《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床应用专项整治行动；根据《广东省医疗机构阳光用药制度实施意见》严格控制抗菌药物占药品使用总金额的比例
5
查看医院的文件资料，抽查一、二类切口手术病历各5份，检查抗菌药物应用是否合理；检查①有药学部门的质量监管体系，由专业技术人员负责临床合理用药的监督、指导、评价、开展药物安全性监测②医院有制定抗菌药物临床应和管理实施细则以及抗菌药物分级管理制度③建立抗菌药物管理小组,明确职责，开展抗菌药物临床应用监测与临床合理使用抗菌药物情况调查评价，对抗菌药物过度使用进行有效干预和改进④医院有成立开展抗菌药物临床应用专项整治行动组织，制定实施方案，实际性开展有关工作并记录在案⑤二级医院抗菌药物品种≤35种，三级医院≤50种；住院患者抗菌药物使用率不超60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%；手术使用抗菌药物时间应在术前30分钟至2小时；无菌手术后预防性用药时间不超过24小时；⑥三级综合医院抗菌药物占药品使用总金额的比例≤20%，二级综合医院≤25%，专科医院根据其在上级行政部门备案的要求控制
⑤改变功能制护理模式，实施责任制整体护理，护士切实履行工作职责
1
现场查看工作模式；重点查看危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理落实情况
责任制护理未落实扣1分，部分落实扣0.5分
⑥定期进行满意度调查，并根据反馈意见采取可持续改进的措施
1
查近半年满意度调查结果及病区持续质量改进本是否有改进举措
③提供检查结果查询服务，除提供纸质检查检验结果报告单外，还需提供现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式
1
现场考察，查看自助查询设备等
无检查结果查询服务扣1分
④优化流程，缩短有关检查项目出具结果的时间
3
抽查相关检查项目出具结果情况：①超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟；②大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时；③血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；④生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时；⑤细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天；⑥术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
卫生系统“三好一满意”活动2011年工作评价标准
项目内容
测评 标 准
分值
测评 方法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
一、综合指标(45分)
1、
领导重视
①医疗机构第一负责人主管此项工作，熟悉有关方案、文件中的主要内容
4
听汇报、查资料、考核第一把手知晓情况
文件中院长不是第一负责人的扣2分；第一负责人不知道文件、方案中主要内容扣2分；一般了解扣1分
①到④项中，每１项达不到扣0.5分
②医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改建立多部门质量管理协调机制
1
医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见
2
听汇报、查记录、现场检查热线电话和询问患者
无定期开座谈会扣1分；无开通热线电话等扣1分
②各医疗机构需设置公开的患者意见箱由专人管理，做好记录，并有相关的改善措施
3
查看门诊、住院部、收费处、相关科室等场所的意见箱设置情况，三级医院至少设置5个以上；二级医院至少设置3个以上；查专管人员及意见管理的登记和患者的意见
1
查统计数据
低于20％1个百分点扣0.1分
②三级医院本地患者复诊率达50％
1
查统计数据
低于50％1个百分点扣0.1分
③三级医院口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60％
1
查统计数据
低于60％1个百分点扣0.1分
2、优化门、急诊环境和流程
①开展预约诊疗服务，健全组织管理，不得擅自提高收费标准。不得与社会中介机构合作开展有偿预约挂号服务，门诊预约挂号率不低于20％
无设置意见箱扣3分；少设置一个扣0.5分；无专人管理扣1分；管理不到位扣1分
③医疗机构需组织定期自查，每月一次，并做好记录
3
查自查记录本
少自查一次扣0.5分
5、
提高整改Biblioteka ①根据查找的突出问题，制定整改方案，并落实责任，限时整改
3
听汇报、查制定的具体整改措施
无整改方案扣3分；有整改方案无落实情况扣2分；未按时整改扣1分
③完善临床支持保障系统
1
现场检查
未采取措施完善临床支持保障系统的扣1分
④全院普通病房床护比≥1：0.4；临床一线护士占全院护士比例不低于95％；依据护理工作量和患者病情配置护士，保证护理质量
1
查人事处提供的资料；看排班，查科室高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量均衡性配置情况
床护比≤1:0.4扣0.3分；临床一线护士占全院护士比例低于95％扣0.3分；高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量配置不均衡扣0.4分