经胆囊管PTCD治疗胆总管结石所致的急性化脓性胆管炎1例

·病例报告·
经胆囊管ＰＴＣＤ治疗胆总管结石所致的急性化脓性胆管炎１例
单位，姜宏
【关键词】　经内镜逆行性胰胆管造影术；经皮经肝胆道穿刺引流术；急性化脓性胆管炎
中图分类号：Ｒ５７５．７　文献标志码：Ａ　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－２１５９．２０２０．０８．０３７
作者单位：１１００１６北部战区总医院介入血管外科通信作者：姜宏，Ｅ ｍａｉｌ：ＪＨＬＰＺ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ
急性化脓性胆管炎发病急骤，
病死率高，首选ＥＲＣＰ方式快速解除梗阻、引流胆汁，当ＥＲＣＰ失败后多采用微创的ＰＴＣＤ方式引流胆汁，本病例肝内胆管无穿刺指证，根据患者胆道特点成功采取穿刺胆囊经胆囊管途径行ＰＴＣＤ，留置内外引流管，目前尚无类似病例报道。

１　病例资料
患者男性，５４岁，５ｄ前无明显诱因出现上腹部疼痛伴发热，最高达３９ ３℃，皮肤及巩膜黄染，于当地给予消炎、保肝及补液支持治疗，症状未见明显缓解，为求内镜取石治疗于２０１９年５月５日入住本院。

外院ＭＲＣＰ检查提示：胆总管远端结石，伴胆道系统扩张。

入院查体：皮肤及巩膜黄染，全腹软，无压痛、反跳痛，胆囊未触及，墨菲氏征阴性。

实验室检查：总胆红素１２４ ７５μｍｏｌ／Ｌ、直接胆红素９２ ７８μｍｏｌ／Ｌ、谷丙转氨酶１２８Ｕ／Ｌ、谷草转氨酶４４Ｕ／Ｌ；白细胞计数２９ ４３×
１０９／Ｌ、粒细胞比率８８ ６％、血小板计数２６×１０９
／Ｌ；Ｃ反应蛋
白５２ ９ｍｇ／Ｌ，降钙素原２８ ５１ｎｇ／ｍＬ。

考虑患者急性梗阻性化脓性胆管炎，感染重，拟急诊行经内镜逆行性胰胆管造影术（ＥＲＣＰ）、内镜下乳头括约肌切开取石术、鼻胆管引流术。

术中静脉麻醉满意后，插入十二指肠镜，顺利通过胃腔达十二指肠降部，十二指肠乳头位于十二指肠水平段入口，位置较偏，呈丘状，游离度极大，乳头旁无憩室，利用双导丝技术，拟以切开刀带导丝入胆管未成功，反复尝试仍无法插管入胆管。

患者重度感染，
ＥＲＣＰ途径手术失败后需尽快解决患者胆汁淤积问题，拟行经皮经肝胆道穿刺引流术（ＰＴＣＤ），但患者肝内胆管扩张不明显，无穿刺指证，故经皮经肝穿刺胆囊，穿刺成功后，负压抽吸可见墨绿色胆汁，送入金属导丝，替换留置鞘管，经鞘管造影可见胆囊无明显增大，胆囊管增粗，胆总管及肝内胆管显影，胆囊管开口以下胆总管内巨大球形结石影，沿鞘管送入泥鳅导丝经胆囊管开通至胆总管，经结石旁将导丝置于肠道内，以导丝替换８ ５Ｆ胆道内外引流管（ＣＯＯＫ），远端侧孔位于肠道内，近端侧孔覆盖胆囊及胆总管（图１）。

连接外引流袋，局部包扎固定。

术后无发热、腹痛及并发症发生。

Ｐ
ＴＣＤ次日实验室检查：总胆红素５２ ９μｍｏｌ／Ｌ、直接胆红素３６ ４μｍｏｌ／Ｌ、谷丙转氨酶５１ ８４Ｕ／Ｌ、谷草转氨酶２３ ５３
Ｕ／Ｌ；白细胞计数１３ ７×１０９
／Ｌ、粒细胞比率７７ ７％、血小板计数１
２３×１０９／Ｌ；Ｃ反应蛋白７ １７ｍｇ／Ｌ，降钙素原１ ６ｎｇ／ｍＬ。

术后第３日胆汁由墨绿色转为黄绿色并逐渐变为正常金黄色胆汁。

术后８日患者血常规、Ｃ反应蛋白及降钙素原恢复正常，总胆红素２７ ６μｍｏｌ／Ｌ、直接胆红素２０ ８μｍｏｌ／Ｌ、谷丙转氨酶４５ ２１Ｕ／Ｌ、谷草转氨酶２５ ０１Ｕ／Ｌ，无发热、无腹痛，引流管通畅，大便颜色正常，予以出院。

术后１个月嘱其将外引流关闭，术后３个月随访无发热、无黄染、无腹痛、大小便正常。

２　讨论
急性化脓性胆管炎是由胆道梗阻导致的重症胆系感染，最常见的为结石造成的胆总管梗阻，此病起病急、感染重、病死率高，因此尽快的解除梗阻、降低胆道压力是急性期治疗本
病的关键［
１］。

ＥＲＣＰ是目前急性化脓性胆管炎的首选治疗方式，具有微创、手术时间短、并发症少［２］
，且能通过取石从根
本上解决因胆总管结石造成的胆道梗阻，但其技术的首要条件是能够经十二指肠乳头成功进入胆道系统，正常十二指肠乳头位于十二指肠降段中部背内侧壁，除此以外其他部位均
为十二指肠乳头异位［３］，本例患者乳头位于水平部，较为罕
见，是导致此次Ｅ
ＲＣＰ失败的主要原因。

在ＥＲＣＰ失败后，解决胆道梗阻、胆汁淤积存在两种主要方式，一个是腹腔镜胆总管探查术，一个是经皮经肝胆道外引流术。

前者创伤相对较大、感染风险大，并且该患者血小板低下不宜外科手术治疗，因此偏向于后者。

后者虽不能通过取石达到彻底解除胆道梗阻，但对于急性化脓性胆管炎患者，其能快速解除胆汁淤积及因其造成的胆系感染，更加微创、出血
感染风险小，有效降低病死率［
４］
，因此为该患者选择了此方式。

经皮经肝穿刺胆道技术要求肝内胆管达到一定扩张程度才能完成穿刺及置管操作，此病例因梗阻于胆总管末端，胆道扩张以胆总管为主，肝内胆管尤其是肝内的外周胆管扩张不明显，穿刺及置管难度大，仔细分析影像资料，患者胆囊未增大，但胆囊管有增粗迂曲，故选择尝试穿刺胆囊经胆囊管途径行Ｐ
ＴＣＤ术，应用导丝经胆囊管开通至胆总管，将外引流管留置于扩张的胆总管末端以达到引流目的，实际操作时当导丝经胆囊管开通至胆总管后，尝试开通胆总管末端结石梗阻处，导丝很容易经结石旁顺利通过梗阻段及十二指肠乳头进入小肠内，因此临时更改手术方案，沿导丝置入一枚内外引流管，其侧孔覆盖了胆总管及胆囊。

此引流管既达到了急性感染期
图１　经胆囊管ＰＴＣＤ治疗过程　Ａ：穿刺胆囊成功；Ｂ：经鞘管造影见胆囊管增粗，肝内外胆管显影，胆总管末端见巨大球形结石影（白色箭头）；Ｃ：导丝经胆囊管送至胆总管末段，沿结石旁开通梗阻段至十二指肠内；Ｄ：置入内外引流管，远端侧孔位于肠道内，近端侧孔覆盖胆囊及胆总管
快速引流目的，同时又能够重建原胆道解剖结构，胆汁可正常流至肠道参与食物消化。

在技术操作上，有穿刺胆道的技术基础穿刺不增大的胆囊是不成问题的。

此项技术较常规穿刺肝内胆管途径留置引流管的不同之处在于沿导丝送入引流管的过程，在经过胆囊管时由于胆囊管游离于肝实质外，导致支撑力不够，引流管送入困难，引流管会出现体外穿刺点处堆积现象，需反复进退、旋转并调整角度使引流管顺利送入，若仍较困难，可尝试更换超硬导丝以增加支撑力。

自１９６５年由Ｓｈｏｒｖｏｎ等学者［５］首次报道采用经皮经肝穿刺胆道途径辅助内镜下乳头括约肌切开取石术以来，国内外学者对于ＥＲＣＰ失败的病例进行了许多将ＰＴＣＤ与ＥＲＣＰ相结合的所谓的“对接技术”，经胆囊管途径行ＰＴＣＤ的罕有报道，且尚无经胆囊管途径行胆总管内外引流术病例报道。

综上所述，在急性重度胆系感染ＥＲＣＰ失败且肝内胆管扩张不明显时，穿刺胆囊经胆囊管途径ＰＴＣＤ，内外引流或单纯外引流均不失为一种可行的方式，能够快速达到控制感染、解除黄疸、恢复状态的目的，且为再次ＥＲＣＰ或外科手术取石创造充分时机。

参考文献
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（收稿日期：２０２０ ０５ ０６）
（本文编辑：青海涛
櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒
）（上接第１１３５页）
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（本文编辑：徐智民）。