加速康复外科围手术期液体治疗

加速康复外科围手术期液体治疗
一、现代外科的发展趋势及宗旨
●扩大手术微创化
●开放手术闭合化（腔镜）
●内科医生外科化
目的：减少人为创伤刺激
减少病人应激反应
缩短治愈时间
二、何谓加速康复外科
●采用有循证医学证据的围手术期的一系列优化措施，以减少或降
低手术病人的心理或生理应激，达到病人快速康复。

●是手术病人加速康复的围手术期处理程序。

三、加速康复外科的主要内容
1、入院前教育
●是否需要肠道准备？
●不禁食，术前2小时禁水及碳水化合物？
●不需术前用药？（镇静及解痉剂）
●不放鼻胃管
●短效麻醉药
●避免钠水潴留
●小切口少放引流管
●手术时保持体温及手术室温度
●非阿片类镇痛剂
●早期下床活动
●预防恶心、呕吐
●刺激肠蠕动
●早期拔除导管
●围手术期口服营养
●监测不良反应及预后
四、传统治疗及快速康复组对照
五、不常规放臵各种导管
不加选择地放臵各种导管对术后恢复弊多利少：●加重心理负担
●并发症
●行动不便
●意外脱落
六、术中保温重要性
●手术超过2小时者易发生
●原因
----麻醉剂影响体温调节中枢
----血管扩张
----室温低
----输液或输血
●低温危害
----儿茶酚胺类物质释放增加，全身应激反应增强，影响凝血、心律失常。

----体温下降1-3℃，切口感染增加2-3倍，出血增多、心律失常增加、分解代谢增加。

七、围手术期液体治疗的有关问题
A、以往的输液标准
术前禁食缺失量+麻醉预充量+第三间隙
B、术中丧失量+术时血液丢失量
外输液、抗生素、制酸剂
C、结果：输液量过多，大手术后伴体重增加5—10Kg
●过度输液后果：
肺水肿、心脏负荷增加，组织缺氧影响愈合；凝血机制障碍，胃肠功能障碍，腹腔间隙综合症。

关于围术期开放输液和限制性输液的斗争
●支持开放输液的观点
----术后循环稳定
----术后恶心呕吐发生率低
----提早进固体食物
----缩短住院时间
●主张限制输液者则列举常规容量治疗缺点
----术后循环和呼吸系统并发症增加
----影响伤口愈合
----有增加围术期死亡率的可能
围手术期液体治疗监测常规：
●术前晚不禁饮水，术前2小时进葡萄糖液
●测体重术前、手术日晨与术后1、2、3 8：00Am
●体质分析，术前、术后1、2、3
●准确记录出入量、排出量
●尿量 0.5ml/Kg.h
●红血球压积＞25%
●血常规血色素＜9g，查原因—利尿、输血球
●血压＜80mmHg，如充血容量不足症，使用血管活性药物
●体重增加1Kg，使用利尿剂
迟发性胆管狭窄的原因及处理
单纯性胆囊切除术后胆道损伤发生率0.2--0.8%，主要原因：术前评估不充分，操作粗糙，过分自信、随意，解剖变异等。

后果：增加病人痛苦，增加负担，危及健康甚至生命，导致医疗纠纷。

1、迟发性胆管狭窄具体原因
2、胆道损伤因素（客观因素）
●机械性损伤：切割、撕裂、缝扎、钳夹、穿通伤
●电热性损伤：电刀、射频
●化学性损伤：无水乙醇可致胆管组织变化坏死
●缺血性损伤：胆管剥离过多或强行缝合。

胆道损伤因素（主观因素）
●有准备的“技术性”损伤。

复杂的胆囊切除、卡洛里？？
肝门部肿瘤，术前检查已确认可能损伤胆道并有处理方案
●术中意外胆管损伤
●忘记了“每一侧胆囊切除都是胆道损伤的高危手术”而非是“简
单的住院医师手术”
3、胆管损伤的分类
A、胆囊管或胆囊胆管瘘
B、结扎解剖变异右肝管
C、切断但没结扎解剖变异右肝管
D、主要胆管边缘损伤
4、迟发性胆管狭窄再手术前诊断要点：
●详细了解既往手术真实情况
●完整而精确的胆道成像—3D
●排除胆道肿瘤，了解结石分布
●准确定位胆道狭窄的部位和范围
5、第一次手术中发现胆管操作修复的常见错误
●未辨认清楚损伤的范围，仅放引流或慌忙修复遗漏“缺口”
●在显露、照明、止血和材料不良的条件下勉强行事
●吻合口张力大，血供差，经吻合口放“T”型管
●对电灼伤的范围认识不够，仅做局部处理
●惊慌失措，力求“大事化小”“遮遮掩掩”
6、手术后发现胆道损伤的处理原则
●出现黄疸或胆瘘应按照胆道损伤处理，并及时行胆道造影
●有胆漏伴感染者可先控制感染，充分了解损伤的部位和范围后择
期手术。

●无胆漏的“阻黄”者应尽快完成影像学检查，仔细准备后尽早再
手术，不必长时间等待胆管扩张。

●延迟发现者多有胆管局部感染、炎症、狭窄和近端胆管扩张，宜
行狭窄段切除，胆肠内引流并充分引流。

●二次手术是治疗的关键，务必有充分的技术准备和良好的客观条
件，力求一次成功。

7、再手术处理的常见错误
●无技术准备，仅作局部感染灶的清除引流或再次外引流。

●仅在病变胆管部位简单的处理。

●未良好显露远端正常胆管并了解肝外胆管的全程，强行臵入“T”
管。

●就是行胆总管十二指肠引流术。

●忽视了损伤狭窄，仅行近端胆管结石取出“T”管引流。

●在休息状态下或技术材料条件不足时仍力求一次完成确定性手
术，此时应以确保生命为全策，做好分次手术的计划。

8、关于吻合技术的建议
●创伤疤痕
●当胆管口径＞1cm时宜连续缝合，＜1cm时间断缝合。

●可吸收线，P D S，Vicryl或不吸收的Prolene线。

●只要操作精细准确、胆管支撑外引流不是必需的。

●吻合口再狭窄高危因素：机械损伤、缺血、感染、不良缝合材料
和方法。

肠梗阻保守治疗和手术时机的选择
1、病因分类：
●肠腔外因素：肠粘连、疝、肿瘤等
●肠壁因素：肿瘤、水肿等
●肠腔内堵塞：异物、粪石等
术后肠粘连为首位病因，约占60%，尤以下腹部及盆腔手术为主。

2、对肠梗阻症状和体征的认识：
腹痛，腹胀，肛门停止排便、排气，呕吐。

梗阻部位不同，主要症状表现不同。

3、分类：完全性功能性
不完全性绞窄性
4、辅助检查：
CT对诊断肠梗阻有重要意义
●肿瘤、粪石等占位性病变
●弥漫肠管扩张多提示动力障碍
●部分扩张、部分塌陷表示机械性梗阻可能
●术后早期炎性肠梗阻的CT表现：肠管壁增厚、肠壁界消失、肠腔
缩小
●肠扭转时，系膜根部扭转成一束，增强扫描时可见同心圆状血管
影。

口服碘造影剂是否合适？
●腹部X片
●超声检查
●钡剂灌肠造影
5、保守治疗指征
●初发术后粘连性肠梗阻，无绞窄表现
●以腹胀为主，肠鸣音弱或消失
●术后早期炎性肠梗阻（肠管壁水肿、增厚、粘连致密、充血、手
术极难分开，容易形成肠瘘，不宜手术）
6、非手术诊疗措施
●禁食
●胃肠减压（尽可能靠近梗阻部位）
●足量的生长抑素（奥曲肽）
●利尿、输血或白蛋白，缓解肠壁水肿
●静脉输液支持营养、酸碱平衡、水电解质平衡
●灌肠、胃肠动力药物的使用？（便秘、麻痹性肠梗阻、粪石嵌顿
等）
7、手术时机的选择
一般原则，应在机械性肠梗阻发展至绞窄前进行手术。

所谓咖啡样排泄物、血性腹水等是肠绞窄的标志，但绝不能把此作为手术探查的指征，应尽可能在出现绞窄前手术。

⑴保守治疗无效时，时间24—48小时
⑵疑有绞窄性肠梗阻时
●腹痛发作急骤、腹痛剧烈
●病情发展迅速，休克症状出现早
●腹膜刺激征、移动性浊音阳性
●腹胀不均匀，不对称
●呕吐物、便泄物、腹穿物为血性
●X线见孤立胀大扩大肠袢，不因时间而改变
●经积极非手术治疗症状无明显改变
对老年和儿童不应过分强调典型的症状和体征，应采取更积极的态度手术治疗。

⑶较长期不缓解或反复发作时
对一些亚急性肠梗阻（一周内），或反复发作的粘连性肠梗阻。

这类病人多数伴有肠管狭窄。

过长时间的保守治疗时间常会恶化病人的全身情况，及时手术才能彻底有效解除梗阻。

⑷一些特殊类型的肠梗阻
●嵌顿疝引起的肠梗阻
●晚期肿瘤引起的肠梗阻
●克罗思飞引起的肠梗阻
●腹腔脓肿引起的肠梗阻
●放射性肠炎引起的肠梗阻
8、手术方式的选择
●切口选择：以病变最近处作切口，尽量不先从原切口进腹
●粘连分离
●肠部分切除
●端侧吻合或端端吻合短路
●肠排列
●简单造瘘（病情危重、肿瘤、肠道无法准备）
9、术后再梗阻的预防
虽然有各种各样的尝试，但至今没有满意的效果。

●操作细致轻柔，尽量避免创面扩大化
●避免过度牵拉、切割、缺血、干燥和出现血物等损
●关于防粘连剂：肝素、糖及皮质激素、透明质酸钠等均无明显效
果，甚至有副反应，故不主张使用防粘连剂。

●关腹前尽量清除异物，冲洗腹腔，通畅引流。

10、总结：
重视病情的个体化差异，认真了解术前病情，注意观察腹部体征变化，选择合适的手术时机、合适的人员、合适的方式，方能收到理想效果。

如果无法满意地完成手术，应“keep it simple”，以免无法收场。