《外科护理》颅内压增高病人的护理
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
X线检查：诊断颅骨骨折，开放性损伤具有一定价值。 CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。
护理评估
案例启迪
女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行 腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳 孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该 病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为 枕骨大孔疝。
7
护理评估
视神经乳头水肿
护理评估
2
意识障碍
慢性颅内压增高病人神志淡漠，反应迟钝。 急性颅内压增高者常有明显的进行性意识障碍， 甚至昏迷。
护理评估
3
早期代偿时
生命体征紊乱
血压增高，脉搏慢而有力， 呼吸深慢，即“二慢一高”
库欣反应
是脑组织对急性缺氧的一种代偿反应
后期失代偿
血压下降，脉搏细速，呼吸浅促， 最终因呼吸循环衰竭而死亡。
病因治疗——无手术禁忌症的颅内占位病变，首先考虑手术切除
（1）侧脑室外引流术：可迅速降低颅内高压，特别适用脑积水， 为颅脑手术前辅助性抢救措施。 （2）降压术 小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝均可采用减压术。
有脑组织灌注无效的危险
有体液不足的危险
与颅内压增高有关。 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关。 与颅内压增高有关。 脑疝。
第九篇
颅脑疾病病人的护理
学习任务 颅内压增高病人的护理
高仁甫 教育学硕士，中西医执业医师，讲师
美国印第安那大学访问学者 英国赫特福德大学访问学者
成人颅腔是由颅骨构成的半封闭的体腔， 其容积不变，约为1400-1500ml。
颅内压：是指颅内容物对颅腔内壁所产生的压力
通常以侧卧位腰穿测得的脑 脊液压力来代表，成人正常 值为70～200mmH2O，儿童 为50～100mmH2O。
护理措施
病情观察 1 意识状态
意识状态反映了大脑皮层和脑干的功能状态。
意识障碍的程度、持续时间和演变过程是分析病 情进展的重要指标。 目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法。
护理措施
格拉斯哥昏迷计分表
睁眼反应（E） 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼 得分 4 3 2 1 语言反应（V） 回答正确 回答错误 吐字不清 有音无语 不能发音 得分 运动反应（M） 5 按吩咐动作 4 刺痛能定位 3 刺痛时躲避 2 刺痛后过曲 1 刺痛后过伸 无反应 得分 6 5 4 3 2 1
原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑 组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。
处 理 原 则
急性期迅速降压，及时明确诊断，解除病因，全面对症治疗
（1）凡有颅内压增高者, 应留院观察（包括神志、瞳孔、 呼吸、脉搏、血压的变化，掌握病情发展）。 （2）频繁呕吐者, 暂禁食防吸入性肺炎：
①不能进食者，补液量不可过多。②大便干燥适量导泻。 ③保持呼吸通畅，吸氧有助于降低颅内压。
脑组织 颅内容物 脑脊液 血液
当颅内压持续高于正常范围时，称为颅内压增高。
颅内压
ÂÂÂÂ
Â× é  + Â+ ÂÂ
8
病
因
颅腔占位性病变
颅内容物增加
脑体积增加 脑积水
颅内压增高
颅腔容积缩小
脑血流量增加 凹陷性颅骨骨折 狭颅症
病 理 生 理
护理评估
病人是否有颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、 脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高 的原因。 有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增 高的诱因。 询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来 所做的检查和用药等情况。
急性疼痛 潜在并发症
护 理 目 标
1.病人脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织 进一步损害。 2.体液保持平衡，无脱水症状和体征。
3.未发生脑疝或出现脑疝征象时被及时发现和处理。 4.病人头痛减轻或消除。
护 理 措 施 一般护理 病情观察
治疗配合 心理护理 健康指导
护理措施
一般护理
体位
床头抬高15°～30°，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。
护理评估
4
脑疝
颅内疾病发展到一定程度导致颅内各 分腔压力不一致时即可发生脑疝。
小脑幕切迹疝 成因：是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹 向幕下移位所形成的疝，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位 性病变引起。
表现：在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳 孔暂时缩小后逐渐散大、病变对侧肢体瘫痪，早期生命体 征紊乱、呼吸不规则，最终呼吸循环衰竭而死亡。
心理-社会状况
颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不 安、焦虑、紧张等心理反应。
了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，还应了 解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心 程度及家庭经济情况。
护理评估
辅 助 检 查
腰椎穿刺
测量颅内压并取脑脊液检查 ，但当颅内压明显增高时应 禁忌，以避免出现脑疝。
影像学检查
吸氧
持续或间断吸氧，改善脑缺氧，可降低PaCO2脑血管收 缩，达到降低颅内压目的。
护理措施
一般护理
饮食与补液
神志清醒者给予普食，限盐；不能进食者，一般每日输 液不超过2000ml，保持每日尿量在600ml以上；控制输 液速度，防止输液过快而加重脑水肿；保持体液代谢和 营养平衡。
防感染与并发症
加强皮肤护理，防止压疮；保持大小便通畅，病人有尿 潴留和便秘时，应及时处理。
护理评估
1
头痛 呕吐
视神经乳 头水肿
颅内压增高“三主征”
是最常见的症状。当压力增加，如病人低头、弯腰、 用力、咳嗽时常使头痛加重。
呈喷射状。常出现于剧烈头疼时，易发生于饭后，呕 吐后头痛可有所缓解。 是颅内压增高的重要客观体征。表现为视神经乳头充 血水肿、视野缩小，严重时可伴视力减退甚至失明。
头痛 颅内压增高 三主征 呕吐 视乳头水肿
评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重。 轻型13~15分，伤后昏迷时间<20min； 中型 9~12，伤后昏迷时间<20min~6h； 重型 3~8分，伤后昏迷时间>6h或伤后24h内意识恶化(表10-1）
护理措施
病情观察 2 生命体征
观察呼吸的节律和深度，脉率的强弱。 观察血压和脉压的变化等。 为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸、脉搏， 最后测血压。
护理评估
4
脑疝
枕骨大孔疝 成因：是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔向化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直， 生命体征改变显著且出现较早，而意识障碍和瞳孔改变 出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期即 可突发呼吸骤停而死亡。
护理评估
小脑幕切迹疝
枕骨大孔疝
护理评估
护理评估
案例启迪
女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行 腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳 孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该 病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为 枕骨大孔疝。
7
护理评估
视神经乳头水肿
护理评估
2
意识障碍
慢性颅内压增高病人神志淡漠，反应迟钝。 急性颅内压增高者常有明显的进行性意识障碍， 甚至昏迷。
护理评估
3
早期代偿时
生命体征紊乱
血压增高，脉搏慢而有力， 呼吸深慢，即“二慢一高”
库欣反应
是脑组织对急性缺氧的一种代偿反应
后期失代偿
血压下降，脉搏细速，呼吸浅促， 最终因呼吸循环衰竭而死亡。
病因治疗——无手术禁忌症的颅内占位病变，首先考虑手术切除
（1）侧脑室外引流术：可迅速降低颅内高压，特别适用脑积水， 为颅脑手术前辅助性抢救措施。 （2）降压术 小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝均可采用减压术。
有脑组织灌注无效的危险
有体液不足的危险
与颅内压增高有关。 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关。 与颅内压增高有关。 脑疝。
第九篇
颅脑疾病病人的护理
学习任务 颅内压增高病人的护理
高仁甫 教育学硕士，中西医执业医师，讲师
美国印第安那大学访问学者 英国赫特福德大学访问学者
成人颅腔是由颅骨构成的半封闭的体腔， 其容积不变，约为1400-1500ml。
颅内压：是指颅内容物对颅腔内壁所产生的压力
通常以侧卧位腰穿测得的脑 脊液压力来代表，成人正常 值为70～200mmH2O，儿童 为50～100mmH2O。
护理措施
病情观察 1 意识状态
意识状态反映了大脑皮层和脑干的功能状态。
意识障碍的程度、持续时间和演变过程是分析病 情进展的重要指标。 目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法。
护理措施
格拉斯哥昏迷计分表
睁眼反应（E） 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼 得分 4 3 2 1 语言反应（V） 回答正确 回答错误 吐字不清 有音无语 不能发音 得分 运动反应（M） 5 按吩咐动作 4 刺痛能定位 3 刺痛时躲避 2 刺痛后过曲 1 刺痛后过伸 无反应 得分 6 5 4 3 2 1
原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑 组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。
处 理 原 则
急性期迅速降压，及时明确诊断，解除病因，全面对症治疗
（1）凡有颅内压增高者, 应留院观察（包括神志、瞳孔、 呼吸、脉搏、血压的变化，掌握病情发展）。 （2）频繁呕吐者, 暂禁食防吸入性肺炎：
①不能进食者，补液量不可过多。②大便干燥适量导泻。 ③保持呼吸通畅，吸氧有助于降低颅内压。
脑组织 颅内容物 脑脊液 血液
当颅内压持续高于正常范围时，称为颅内压增高。
颅内压
ÂÂÂÂ
Â× é  + Â+ ÂÂ
8
病
因
颅腔占位性病变
颅内容物增加
脑体积增加 脑积水
颅内压增高
颅腔容积缩小
脑血流量增加 凹陷性颅骨骨折 狭颅症
病 理 生 理
护理评估
病人是否有颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、 脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高 的原因。 有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增 高的诱因。 询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来 所做的检查和用药等情况。
急性疼痛 潜在并发症
护 理 目 标
1.病人脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织 进一步损害。 2.体液保持平衡，无脱水症状和体征。
3.未发生脑疝或出现脑疝征象时被及时发现和处理。 4.病人头痛减轻或消除。
护 理 措 施 一般护理 病情观察
治疗配合 心理护理 健康指导
护理措施
一般护理
体位
床头抬高15°～30°，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。
护理评估
4
脑疝
颅内疾病发展到一定程度导致颅内各 分腔压力不一致时即可发生脑疝。
小脑幕切迹疝 成因：是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹 向幕下移位所形成的疝，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位 性病变引起。
表现：在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳 孔暂时缩小后逐渐散大、病变对侧肢体瘫痪，早期生命体 征紊乱、呼吸不规则，最终呼吸循环衰竭而死亡。
心理-社会状况
颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不 安、焦虑、紧张等心理反应。
了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，还应了 解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心 程度及家庭经济情况。
护理评估
辅 助 检 查
腰椎穿刺
测量颅内压并取脑脊液检查 ，但当颅内压明显增高时应 禁忌，以避免出现脑疝。
影像学检查
吸氧
持续或间断吸氧，改善脑缺氧，可降低PaCO2脑血管收 缩，达到降低颅内压目的。
护理措施
一般护理
饮食与补液
神志清醒者给予普食，限盐；不能进食者，一般每日输 液不超过2000ml，保持每日尿量在600ml以上；控制输 液速度，防止输液过快而加重脑水肿；保持体液代谢和 营养平衡。
防感染与并发症
加强皮肤护理，防止压疮；保持大小便通畅，病人有尿 潴留和便秘时，应及时处理。
护理评估
1
头痛 呕吐
视神经乳 头水肿
颅内压增高“三主征”
是最常见的症状。当压力增加，如病人低头、弯腰、 用力、咳嗽时常使头痛加重。
呈喷射状。常出现于剧烈头疼时，易发生于饭后，呕 吐后头痛可有所缓解。 是颅内压增高的重要客观体征。表现为视神经乳头充 血水肿、视野缩小，严重时可伴视力减退甚至失明。
头痛 颅内压增高 三主征 呕吐 视乳头水肿
评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重。 轻型13~15分，伤后昏迷时间<20min； 中型 9~12，伤后昏迷时间<20min~6h； 重型 3~8分，伤后昏迷时间>6h或伤后24h内意识恶化(表10-1）
护理措施
病情观察 2 生命体征
观察呼吸的节律和深度，脉率的强弱。 观察血压和脉压的变化等。 为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸、脉搏， 最后测血压。
护理评估
4
脑疝
枕骨大孔疝 成因：是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔向化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直， 生命体征改变显著且出现较早，而意识障碍和瞳孔改变 出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期即 可突发呼吸骤停而死亡。
护理评估
小脑幕切迹疝
枕骨大孔疝
护理评估