健康评估病历讨论资料

健康评估案例讨论
病例一：
某患者，男，17岁，因“胸痛一周，呼吸困难、发热两天”入院。

查体：一般情况可。

T：38.6 ，HR：84次/分，心音有力，R：28次/分，血压120/90mmHg。

胸片示右侧大量胸腔积液，右下肺感染。

入院
后考虑类肺炎性胸腔积液，给予抗炎治疗（阿奇＋先锋必）。

（1）肺部视诊的内容？
（2）呼吸困难的分类？该病人因属于哪一类型的呼吸困难？
（3）右侧胸腔积液的患者可能会出现哪些体征？
（4）肺部听诊的检查方法和顺序。

（1）肺部（胸部）视诊的内容：
1)胸廓的外形：对称性、有无隆起、凹陷，
有无肋间隙的增宽或变窄。

2)呼吸运动：
➢呼吸运动的类型（胸式呼吸的增强或减
弱、腹式呼吸的增强或减弱）
➢呼吸运动的频率和深度
➢呼吸运动的节律：（潮式呼吸、间停呼
吸Biot、叹息样呼吸）
（2）呼吸困难的分类
呼吸困难分为吸气性、呼气性、混合性呼吸困难三种类型。

该病人的呼吸困难为混合性呼吸困难。

复习：
吸气性呼吸困难：吸气性时，上呼吸阻塞时，，气流进入肺内不畅，吸气时肺压负压增高，吸气时间延长，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及胁内隙向内凹陷，称为三凹征。

常见于气管阻塞、气管异物。

呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞时，气流呼出不畅，呼气时用力，从而引起肋间隙膨隆，表现为呼气时间延长。

常见于支气管哮喘或阻塞性肺气肿。

混合性呼吸困难：广泛肺部病变，呼吸面积减少，影响肺换气功能时，吸气和呼气均感费力，呼吸频率亦增加，称混合性呼吸困难。

如大面积肺炎、肺水肿，胸腔积液、气胸等。

（3）右侧胸腔积液的患者可能会出现哪些体征？
体征：视珍：右侧胸部饱满，
触诊：右侧触觉语颤减低
叩诊：右侧胸部叩诊呈实音或浊音
听诊：患者右侧呼吸音减弱或消失，左侧呼吸音代偿性增强。

复习总结：
（4）肺部听诊的方法和顺序：
被检查者取坐位或立位，微张口作均匀呼吸，必要时作深呼吸。

听诊的顺序一般自上而下，先检查前胸再侧胸，最后听后背部。

每一个部位至少听1～2个呼吸周期。

听诊方法：肺部听诊应自上而下、由外向内，并
注意左右对称部位对比。

前胸部：按锁骨中线、腋前线相应部位听诊。

侧胸部：按腋中线、腋后线相应部位听诊。

后胸部：按肩胛间区、左右腋后线、肩胛线相应部位听诊。

病例二：
患者，男性，61岁，退休工人，有冠心病史5年，“突发持续性心前区疼痛1小时”入院。

入院体检：体温 37.5℃，心率 110/min，节律不规整，呼吸22次/min，血压150/90mmHg，急性病容，意识清楚，能对答。

初步诊断为急性心肌梗死。

初步考虑患者为1.急性心肌梗死；2.心房纤颤。

（1）确诊该病人应立即进行的哪一项检查？
心电图
复习：心电图是利用心电图机自体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。

掌握：1、正常心电图的测量方法（导联放置的位置、如何计算心率） 2、正常心电图的各波段代表的意义
3、心电图对于哪些疾病有辅助确诊的价值
（2）针对病人心前区疼痛的症状，问诊的要点包括哪些？对于该症状，请正确描述其护理诊断。

问诊要点：
1）有无胸痛相关1的疾病史或诱因
2）起病的时间与急缓；
3）疼痛的部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解的因素、
4）有无牵涉痛及部位，或其他伴随症状
5）疼痛对功能性健康型态的影响：睡眠、饮食、精神、工作，病人对疼痛的心理反应等。

6）诊疗与护理经过
护理诊断：疼痛：持续性心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有关
（3）请问心脏视诊的方法及内容？正常人心尖搏动点在哪里
方法：
①被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。

②检查者站在被检查者右侧，观察心前区隆起和心尖搏动时需蹲下，两眼与被检者的胸廓平齐，双眼视线与心前区呈切线方向。

内容：
①观察心前区有无异常隆起与凹陷。

②观察心尖搏动点的位置与范围。

③观察心前区有无异常搏动。

正常心尖搏动点：坐位时，心尖搏动一般位于第五肋间左锁骨中线内0.5～1.0 cm处，搏动范围直径约2.0～2.5 cm.
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复习：
病理因素心尖搏动移位临床常见疾病
左心室增大向左下移位高血压、主动瓣关闭不
全等
右心室增大向左移位二尖瓣狭窄、肺心病等
左、右心室增大向左下移位，伴心浊音
界两侧扩大引起全心衰竭等各种疾病
（4）对该病人进行心脏听诊时，应按何种顺序对心脏各瓣膜区进行听诊？
心脏瓣膜听诊区有5个，二尖瓣也就是心尖搏动最强点、肺动脉瓣、主动脉瓣、主动脉瓣的第二听诊区以及三尖瓣区。

听诊顺序一般按逆时针方向，自心尖区开始，然后依次是肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二区、三尖瓣区。

主要听诊内容有心率、心律和心音。

（5）该病人存在房颤，请问房颤的听诊特点？
1）心律绝对不规则
2）第一心音强弱不等
3）心室率大于脉率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌。

情意二：患者入院第二天晚上，病人在熟睡中突感胸闷、憋气，被迫坐起，惊恐不安，端坐呼伴有咳嗽，咳粉红色泡沫痰。

请问患者发生了什么病情变化？
答：急性左心衰，心源性呼吸困难
情景三：患者在经治疗后，病情控制。

但病人出院后，活动后，如上三级楼梯，即出现气促明显，心绞痛等症状，停止活动后，症状很快可以缓解。

（6）请问该病人的心功能是几级？
答：2级。

复习心功能分级：
1级：体力活动不受限制，在较轻活动时无乏力、心悸、气促、浮肿或心绞痛等症状。

2级：体力活动轻度受限，日常活动即会出现症状，但休息后即可缓解。

3级：体力活动明显受限，轻微活动即会出现症状，休息较长时间方可缓解。

4级：不能从事任何活动。

休息状态也出现心衰症状，体力活动后加重。

病例三：
情景一：
患者男，35岁。

患者5年前开始出现上腹部规律性疼痛，在某医院诊断为“十二指肠球部溃疡”，患者于1小时前进食晚餐后出现上腹部明显加重，恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块，随后解柏油样便2次，伴头晕、心悸、口干。

入院体检：急性病容，体温 36.9℃，脉率 90/min，呼吸 22/min，血压105/70mmHg。

（1）根据此简要病史，写出该病人最佳的主诉。

“反复上腹部疼痛5年，加重伴呕血黑便1小时”
（2）如何根据呕血黑便情况，评估出血量？
每日出血量在5ml以上，粪便隐血试验出现阳性结果；黑便出现一般说明每日出血量在50～70ml以上；胃内积血达250～300ml，可引起呕血。

一次出血量不超过400ml时常由机体的组织液和牌血补充，并不出现全身症状；在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%，称之为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。

情景二：患者经内镜和药物止血治疗后，出血停止。

但在住院第三天，患者进食流质后突然出现持续性剧烈腹痛，以上腹正中为重，不敢呼吸，体查有明显急性弥漫性腹膜炎体征。

X线检查示：“隔下游离气体”，考虑为：“十二指肠球部溃疡合并穿孔”
问题
（1）腹部体格检查的顺序？
视-听-叩-触
（2）急性弥漫性腹膜炎可能出现哪些体征？
视诊：腹式呼吸运动减弱或消失
触诊：全腹肌紧张度增加（呈板状腹），全腹压痛（+），反跳痛（+）。

叩诊：肝浊音界消失代之以鼓音。

听诊：肠鸣音减弱或消失。

复习：
腹部触诊方法与要点：
（1）先全腹触诊，后脏器触诊。

（2）全腹触诊
⏹自左下腹按逆时针方向依次触诊腹部各区。

⏹先浅后深。

⏹先健后患。

（3）腹部包块：触诊时应注意了解包块的: 位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系
（4）腹壁紧张度、压痛与反跳痛。

（5）压痛点：麦氏点、胆囊压痛点（Murphy征）
（4）脏器触诊
⏹触诊肝、胆、脾时应请受检者配合腹式深呼吸
⏹触诊肝脾内容：大小、质地、边缘情况、表面光滑度和压痛
等
⏹脾脏分度：轻中重
实验室检查：
复习：
1、血尿粪：
见讲义复习思考题
2、肝功能检查
1）血清蛋白、胆红素和酶学检查的临床意义
2）病毒性肝炎血清标志物和血清甲胎蛋白的参考范围及临床意义
2、肾功能检查：
1）了解肾脏功能检查常用方法
2）内生肌酐清除率测定、肾脏浓缩和稀释功能试验的基本原理。