外科总论-第三章 外科病人的体液与酸碱平衡失调-51页文档资料

肠 肾
组织间液
细组胞织内液
体液平衡的调节
渗透压：
丘脑→ 垂体后叶→ 抗利尿激素
血容量：
肾素-醛固酮系统
正常情况下二者是协调的，当大失血时以 维持血容量为主。
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水分丧失→渗透压↑→丘脑→垂体后叶→ 口渴 → 主动饮水
→抗利尿激素↑ →肾远曲小管和集合管上 皮细胞 → 水重吸收↑ → 血液稀释
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临床表现
①肌无力
四肢软弱无力，呼吸困难，减反射减退，消失，腹胀，肠 麻痹
②传导阻滞和节律异常
T波低平，ST降低，QT间期延长，出现U波
③代谢性碱中毒
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诊断与治疗
诊断：
病史 典型表现 实验室检查
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治疗：
补钾 见尿补钾 控制浓度及速度
代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒
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Control of Acid-Base Balance
①肾的调节 HCO３Na２HPO４ Ｈ－Ｐr HHb
［Ｈ+］
②肺的调节： ＰＣＯ２ ＰＯ２
H２CO３ NaH２PO４ B-Pr
HHbO2
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代谢性酸中毒 Metabolic acidosis
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治 疗：
停止摄入 降低血钾浓度
（1）促使钾转入细胞内： ①碳酸氢钠溶液②葡萄糖溶液 及胰岛素③乳酸钠，葡萄糖胰岛素溶液 （2） 阳离子交换树脂 （3）透析
对抗心律失常
葡萄糖酸钙溶液
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第三节 酸碱平衡的失调 Acid-base abnormalities
HCO3- 24 20 H2CO3 1.2 1
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肾脏及呼吸系统
①Na-H交换 ②HCO3-重吸收 ③产生NH３+H+ = NH４ 尿酸化，排出H+
CO2经肺排出
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水、电解质及酸碱平衡在 外科的重要性
在外科临床，不同性质、不同程度的水、 电解质及酸碱平衡问题，随时需要我们能 识别并予以处理。
35% body weight (female)
组织间液
功能性细胞外液
脑脊液
消化液
无功能性细胞外液
关节液
（占１～２％体重）
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“水”的“来”与“去”
人体水的来源(2000-2500毫升) １、摄入(2000-2200ml) ２、内生水（３００ml)
人体水的排出：(2000-2500毫升) １，尿 １５００ml 2, 便 １５０ ml 3, 皮肤 ５００ ml 4, 呼吸 ３００ ml “来”≈“去”
代偿机制
可通过浅慢呼吸代偿 肾排Ｈ+ H+-Na+交换 血HCO３- 维持pH
HCO３-重吸收
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临床表现及治疗
临床表现： 过度通气的表现： 手足麻木，刺感 手足抽搐 血pH ＰＣＯ２ HCO３治 疗： 治疗原发病，增加死腔气量 减少ＣＯ２ 的排出，提高ＰＣＯ２，注射钙剂
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３-重吸收增加，Na丢失，H+-Na+交换，Ｋ+- Na+交换增加， 导致低Ｋ+和碱中毒。
碱性物质摄入过多 长期应用碱性药物 缺钾 细胞内Ｋ+移至细胞外，Ｈ+进入细胞内 利尿药物 保钾利尿药的应用
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临床表现及治疗
临床表现：氧离曲线左移，组织缺氧，呼吸浅慢 神经症状，昏迷
实验室：血气分析
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高钾血症（Hyperkalemia）
血清钾>５.５mmol/L
病 因：
①排出减少，肾功能不全 ②补钾过多，库存血 ③分布异常，溶血，组织损伤
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临床表现：
表情淡漠，肌肉麻痹，低血压，心搏骤停
心电 ：Ｔ波高尖，ＱＴ间期延长，ＱＲＳ增 间期缩短
宽，ＰＲ
诊 断：血Ｋ+＞５.５mmol/L
男 性 ６０％ 女 性 ５０％ 新生儿 ８０％ １４岁以上≈成人
体重（body weight) 体重 体重
肌肉含水量：75-80% 脂肪含水量：10-30%
ＩＣＦ：主要分布于骨骼肌中 ＥＣＦ：血 浆 ５％（body weight)
40% body weight (male)
组织间液１５％ body weight)
水，Na同时丢失 缺水＞缺Ｎa
高渗
高渗状态 尿少
肾素-醛固酮系统增多 抗利尿激素分泌增多
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病因及临床表现
病因：
水摄入不足 食道癌、昏迷、外伤
水排出过多 高热、高渗性昏迷，甲亢 ， 气管切开，烧伤
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临床表现：
轻度：口渴，尿少，２～４％体重 中度：极度口渴 尿少、烦躁、乏力，皮肤弹性差、眼
麻醉、镇静药物，慢性肺部疾病等
ＣＯ２潴留
代偿机制：
高碳酸血症
H２CO３+Na２HPO４ NaHCO３ + NaH２PO４ 肾脏排出 H２CO３ 肾小管上皮细胞的碳酸酐酶和谷胺酰酶活性
Ｈ+和ＮＨ３ Ｈ+-Ｎa交换 排Ｈ+
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临床表现及诊断、治疗
临床表现：呼吸困难，紫绀，头痛，胸 闷，血压下降，缺氧
窝下陷， ４～６％体重
重度：除上述外，燥狂，幻觉，昏迷，＞６％体重
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诊断与治疗
诊断：
病史+临床表现+实验室：
①尿比重高 ②血液浓缩 ③血清Na 150mmol/l以上
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治疗：去除病因，以补水为主 Marriot 1947年提出:
轻度 中度
重度
口渴 烦渴，口干尿少 乏力，体温上升 幻觉烦躁，高热 谵妄昏迷
水和钠等比例的丧失 血清Na正常、渗透压正常 细胞外液↓→血容量→肾素 醛固酮系统调节
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病因：
① 消化液的急性丧失
肠外瘘，呕吐
② 体液丧失在组织间隙内
腹腔，腹膜后感染，肠梗阻
隔绝液体（Sequestered fluid第三间隙)
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临床表现
轻度：
厌食,恶心,乏力，缺水量为体重2-4%
实验室：血液稀释
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治疗：
预防为主
治疗原发病，脱水，应用利尿剂 限制水的摄入 可给予５％高渗盐水 ADH升高者，渗透性利尿剂：２０％甘露醇，２５％山梨 醇，速尿
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体内钾的异常
低钾血症（Hypokalemia)
血钾<３.５mmol/l
原因： ①摄入不足 ②排出过多 ③补液中钾盐不足 ④ 呕吐，胃肠减压，禁食，肠瘘 ⑤钾向细胞内转移
Hypotonic water deficit dehydration
缺Na ＞ 缺水 多为继发性
血清Na ECF低渗 抗利尿激素 尿
血容量 抗利尿激素 少尿
重者
低钠性休克
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病因:
①消化液的丧失 ②大面积渗液 ③排Na利尿剂 ④等渗性缺水治疗时补水过多
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第二节 体液代谢的失调
Disorder of body fluid metablism
容量失调 浓度失调 成份失调
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水和钠的代谢紊乱
Water and sodium disorders
一、等渗性缺水（Isotonic water deficit
dehydration)
诊断：病史 （肠瘘，胆瘘，胰瘘等）
实验室 pH，CO２CP，PCO２，SB，BE， HCO３-均下降 治疗：清除病因+纠正酸中毒（重者用碳酸氢钠）
注意Ｋ+和Ca++
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代谢性碱中毒 Metabolic Alkalosis
原 因：
胃酸丢失过多 大量呕吐，胃肠减压，H+丢失，Ｃl-、HCO
中度：
恶心,呕吐，唇舌干燥，皮肤弹性差，尿少，短期丢失占体重5%， 细胞外液的25%
重度：
躁狂，幻觉，谵妄，休克，代酸出现，Cl- 大量丢失 也可出现代 谢性碱中毒，丢失体液占体重6~7%
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诊断与治疗
诊断：病史+临床表现 体征：皮肤松弛，表情淡漠，脉快，血压下降 实验室检查：血液浓缩（红细胞计数，血红蛋
病因
碱性物质丢失过多，腹泻，肠瘘，胆瘘，胰瘘 酸性物质过多，休克乳酸酸中毒，糖尿病， 肾功能不全，氢排出障碍， HCO3- 重吸收减少
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临床表现及诊断、治疗
原发病的表现
疲乏，嗜睡，烦躁，呼吸深大，可有酮味，面潮 红，心率快，心律不齐，血压低， 神志不清，昏 迷，腱反射减弱或消失
原因：
①抗利尿激素分泌过多 ②肾功不全，尿排出下降 ③摄入水分过多
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临 床表现
急性水中毒（Acute water intoxication)
头痛，失语，精神症状，由于脑水肿所致．重者脑疝高颅 压
慢性水中毒（Chronic water intoxication)
心功不全，肾功不全．乏力，恶心，呕吐，嗜睡等，体重 增加，唾液泪液增多，ICF ， ECF均增加．
代偿 失代偿 治 疗：
pH正常 HCO３- BE pH HCO３- PCO２ 正常
轻度 等渗盐水，葡萄糖盐水，氯化钾
重度 补充ＨＣl ０.１Ｎ ２４h补１／２
长期代谢性碱中毒组织缺氧酸性产物增多 代酸
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呼吸性酸中毒 Respiratory Acidosis
肺泡通气功能减弱，ＣＯ２排出 ＰＣＯ２ 原因：
→ 渗透压↓
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血容量↓→血压↓→压力感受器→肾素↑ →血管紧张素原→Ⅰ→Ⅱ→血管收缩 醛固酮↑→肾远曲小管→Na+吸收↑，K+，H+ 排泌↑→水重吸收↑ →血容量↑
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酸碱平衡的维持
动脉血PH值：7.35～7.45 缓冲系统： HCO3-/ H2CO3 NaHCO3 Na2HPO4 Na-Pr H2CO3 NaH2PO4 H-Pr
①尿Na+ Cl- 明显减少 ②血Na＋低 ③血液浓缩 ④低比重尿
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治疗：
① 解除病因 ②补Na 轻中度：测定血清Na，计算Na丢失量
重度：补充血容量，改善微循环 ③并发代酸时注意，补Na后可纠正，必要时给予 碳酸氢钠
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高渗性缺水
Hypertonic water deficit dehydration ( 原发性脱水 Primary water deficit dehydration)
实验室：
pH
PCO２
慢性 pH /normal PCO２
治 疗：
HCO３- normal HCO３-
解决呼吸困难,改善呼吸功能,必要时气管切开
不能单纯给氧
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呼吸性碱中毒 Respiratory Alkalosis
过度通气，ＣＯ２排出过多 原因
ＰＣＯ２
癔病，紧张，创伤，中枢疾病等
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体液失调临床处理的基本原则
掌握病史及体征 及时准确的实验室检查 分析确定体液失调的类型及程度 纠正原发病，处理体液失调
临床表现
根据缺Na程度不同而异 轻度：Na＜１３５mmol/L ,尿Na减少 ，口渴不
明显，恶心，头晕，
中度： Na＜１３０mmol/L ，尿少，不含钠，视
物不清，血压不稳，
重度： Na＜１２０mmol/L ，神志不清，腱反射 减弱，休克昏迷，
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诊断与治疗
诊断： 病史+临床表现+实验室检查
白量），尿比重增高， Na ，Cl改变不明显，可 有酸碱中毒
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治疗：
①处理原发病 ②补液ＢＳＳ（Balanced salt solution) 丢失量+生理需要量 ＢＳＳ配制(1.86%乳酸钠：复方氯化钠——1：2）
纠正缺水后注意稀释性低钾血症
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低渗性缺水
DAY Weight(%) Volume (ml)
１～２ ２～４
１２００～２４００
３～４ ４～６
３６００
４～６ ７～１４
４０００～８０００
计算缺少量，分两日补或当日补．体重每减１％ 补１０００ml ，注意尿量
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水中毒（Water intoxication)
稀释性低血钠（Chronic expension of ECF)
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体液中的离子
ＥＣＦ：阳离子 ：Na+ 阴离子 ：Cl- HCO3- Protein
I C F: 阳离子：K + 、Mg++ 阴离子：HPO42-、Protein
渗透压：290-310mmol/L
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பைடு நூலகம்
与交换示意图 成年男性的体液分布
正 常 人
皮肤 肺
胃 血浆
外科病人的体液失调
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水、电解质代谢酸碱平衡的失调
Fluid electrolyte metabolism and disorder of acid-base balance
水+电解质
体液（body fluid)
细胞内液（ＩＣＦ） 细胞外液（ＥＣＦ）
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体液中的“水”