血液净化治疗的血管通路

处桡动脉与头静脉靠近易于吻合；(2)此法为上肢最远 端内瘘，一旦闭塞可以改作标准内瘘，增加了内瘘制 作的部位；(3)对心血管影响小；(4)内瘘的穿刺部位 扩大，但鼻烟窝处动脉位置较深，常常分离困难，手 术难度较大，且该处内瘘血栓发生率较高。
尺动脉与贵要静脉内瘘
贵要静脉因平时穿刺
少，保护完好，在以上2种内瘘失败或血管条件差的 患者可选用此部位。
动脉及静脉损伤
• 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿 刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部 加压5~15min。如果血肿较大，必要时要行血 肿清除术。
神经损伤
• 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神 经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此 时应立即退出穿刺针或导管。
穿刺点选择：
• 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。以 选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。
进针方法：
• 穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈 15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽， 一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为 止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一 致。
右颈内静脉穿刺中路途径
后路
体位：
• 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。
穿刺点与进针：
• 在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处 作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外 侧，注射器一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝 方向。 • 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管 内。
即刻并发症
肺与胸膜损伤
• 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插 管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无 明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检 查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于 插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可 能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流 管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除 导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。 血胸严重时必须开胸止血。 • 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液 胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至 休克。其表现为：①测量中心静脉压时出现负值。②输液通路 通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸 穿抽液。
中心静脉置管的并发症与处理
中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻 近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验 成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉 插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系， 严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发 生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后 均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的 重要措施。
手术并发症的原因分析及处理
手术侧肢肿胀：这是手术常见的并发症，由
于静脉离断后相应的侧支循环尚未建立而使 静脉回流障碍所致。术后嘱患者抬高术侧肢 体，一般5～7天内肿胀自行消退。
术后出血：手术后出血多为手术创面渗血，与尿毒症
患者凝血机制障碍和透析时使用肝素有关。手术时认 真止血，术前减少肝素用量可以预防术后出血。如创 面渗血不止，可打开伤口，局部用凝血酶立即止血， 待渗血完全停止后，关闭切口。
血液净化治疗的血管通路
第三军医大学新桥医院肾内科 血液净化中心
建立和维持一个良好的血管通路 是保证血液净化治疗顺利进行的基本 条件。临床实际工作中，血管通路主 要分为三类：动静脉直接穿刺、动静 脉内瘘和中心静脉置管。我们将详细 介绍后面两种血管通路。
动静脉内瘘术 动静脉内瘘术就是运用血管外科 技术人为的建立一条动静脉之间的 短路，为血液透析提供长期而有效 的能进行体外循环的血管通路。
中路 体位：
• 同前路
穿刺点与进针：
• 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈 内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约 3~5cm，进针时注射器与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足 端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右， 指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。 • 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈 总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺静脉全程均被胸锁乳 突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位 于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外 侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静 脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入 右心房。 一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右 侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎 为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。
中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导 管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓 塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避 免空气栓塞的可能。 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组 织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管 口的裂开而造成穿刺失败。 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房 交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注肝素生理盐水，以免血液在导管内凝 固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脱出。
颈内静脉的解剖部位
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉 与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三 种。
前路
体位：
• 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面 部略转向对侧。
穿刺点及进针：
• 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中 点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧 推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，注射器与皮肤 呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界 处。 • 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
动静脉内瘘的血流动力学影响：周围血管动
静脉瘘是一组低阻力侧支循环系统，它的存在是否影 响患者血流动力学一直受到关注。有研究表明：动静 脉瘘引起或加重心力衰竭的机制主要与内瘘吻合口的 大小、内瘘血流量及内瘘导致继发性血容量增加有 关。
窃血
其原因为：动静脉瘘分流动脉血使吻合口远端
的血液供应下降，同时由于吻合口附近血管内膜增 生、远端静脉回流受阻、压力升高而加重缺血症状。 处理时首先要增加肢体远端的血液供应，同时需改善 静脉回流，降低静脉压力，如将侧侧吻合口远端静脉 结扎，改瘘口为功能性端侧吻合，缓解因动脉高压造 成的静脉回流受阻。
血栓形成：是内瘘失败的主要原因。早期血栓形成多发生在
术后3天，主要原因是吻合口的扭曲、成角、包扎压迫，以及 血压过低、脱水过度或高凝状态等因素。所以应在术后严密观 测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成 血栓形成因素。一旦血栓形成，如果在6h之内，可在内瘘的动 脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓。溶栓失败后再行切开取栓 内瘘再通术，如果血栓形成时间太久或取栓失败，可在原内瘘 的近端再建内瘘。
感染
当患者出现不明原因的发热、寒战、低血 压，精神淡漠时，而从病史、实验室检查、放 射线检查未发现其他部位感染灶时，首先应考 虑导管相关感染的可能， 立即抽血做细菌培养，同时给予敏感抗生 素抗感染治疗，必要时拔除导管。
导管功能障碍
与导管留置时间有关。早期功能不足 可能由于导管位置不良、贴壁、打折， 长时间后与导管内血栓、导管内鞘、导 管外鞘形成。 可给予溶栓治疗，必要时拔除导 管。
中心静脉置管分类
根据置管形式不同，可将中心静脉置管分为2类 无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下 静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。 隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉， 后半部分在胸壁皮下潜行。
常用穿刺置管途径
颈内静脉
• 前路 • 中路 • 后路
锁骨下静脉
• 锁骨上路 • 锁骨下路
锁骨上穿刺途径
置管注意事项
严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免 造成局部组织的严重创伤和血肿。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢 退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增 加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等 并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧 穿刺较左侧易成功。
锁骨下路 穿刺点选择
• 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即 锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可由锁骨中 点附近进行穿刺。
• 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁 骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。
锁骨下穿刺途径
锁骨上路 体位
• 同锁骨下路。
谢谢
胸导管损伤
• 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗 出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流 管。
纵膈损伤
• 纵膈损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉 压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔 静脉梗阻。
导管位置异常
• 最常见的导管异位是指导管进入对侧无名静脉。置管后应常规行 X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导 管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺 置管。
股静脉
在腹股沟韧带的下方，髂前上棘和耻骨联合 连线的中点即是股动脉，其内侧为股静脉。
体位：
• 取平卧位，臀部稍垫高，大腿外展、外旋，膝关节稍屈曲。
穿刺点与进针：
• 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约0.51.0cm处进针，针尖指向头侧，注射器与皮肤呈30°角。
锁骨下静脉
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外 侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨 中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形 而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内 静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔 静脉。 穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。
心脏并发症
• 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如 导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急 性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。
远期并发症
血栓形成和血管狭窄
• 表现为导管功能不良，有时为一侧肢体水肿、 局部静脉扩张和不明原因的发热，也有部分患 者无临床症状。可根据置管史、体征、血管造 影、超声检查诊断。 • 一旦确诊，可用抗凝疗法或用纤维蛋白溶解 剂，必要时拔除导管。
手术部位的选择
桡动脉与头静脉内瘘：常见部位于腕横纹
上3～5cm处，称为标准内瘘，其优点：(1)前臂血管 表浅，手术视野暴露清楚，方便吻合；(2)头静脉和 桡动脉口径较一致，吻合容易；(3)头静脉走行于前 臂桡侧表浅部位；(4)血栓形成而至内瘘闭塞发生率 较低。
鼻烟窝型内瘘
鼻烟窝内瘘有以下优点：(1)鼻烟窝
锁骨下静脉的解剖部位
锁骨下路 体位
• 平卧，最好取头低足高位（Trendelenburg’s position） 床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一 措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管 时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉 强。 • 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段 抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 • 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以 减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中 心方向送入，而不致误入颈内静脉。