肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版) 中华医学会外科学分会外科手术学学组

［ ］。 康 复 术 前 采 用 三 维 可 视 化 技 术 进 行 手 术 规 划 （ 证 据 ２： 推 荐 等 级 ： 低 ； 推 荐 等 级 ： 一 般 推 荐 ） 。 １． ３㊀ 术 ㊀ 术 前 积 极 心 理 辅 导 对 减 轻 围 手 术 期 前 宣 教 应 激 、 加 速 术 后 康 复 意 义 重 大 。术 前 由 专 门 的 医 护 人 员 通 过 口 头 或 书 面 形 式 向 患 者 及 家 属 针 对 肝 切 除 手 术 方 案 、 麻 醉 选 择 、 疼 痛 控 制 和 呼 吸 功 能 锻 炼 等 相 关 内 容 的 沟 通 和 宣 教 ， 将 有 助 于 改 善 患 者 术 后 早 期 进 食 和 早 期 活 动 ， 帮 助 患 者 和 家 属 配 合 术 后 康 复 及 顺 利 完 ［ ］。 目 ＥＲＡＳ 项 成 ３： 肝 切 除 术 前 ， 患 者 应 接 受 常 规 的 专 科 咨 询 和 教 推 荐 育 （ 证 据 等 级 ： 中 ； 推 荐 等 级 ： 强 烈 推 荐 ） 。 前 应 用 营 养 风 险 筛 查 量 表 １． ４㊀ 术 ㊀ 术 前 营 养 支 持 所 有 患 者 进 行 ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｒｉｓｋ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ， ＮＲＳ） ２００２ 对 （ 营 养 风 险 筛 查 ， 有 营 养 风 险 的 患 者 可 进 一 步 应 用 特 异 －主 性 营 养 状 况 评 估 工 具 ， 对 患 者 自 评 观 全 面 评 定 （ ｐａｔｉｅｎｔ － ｇｅｎｅｒａｔｅｄ ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ ｇｌｏｂａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ， ＰＧ － 主 观 全 面 评 定 （ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ ｇｌｏｂａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ， ＳＧＡ）和 ＳＧＡ）等 进 行 营 养 评 定 ，了 解 患 者 营 养 状 况 。 ＮＲＳ 提 示 存 在 营 养 风 险 ， 术 前 应 给 予 营 养 支 持 。 ２００２ ≥３ 分 ＮＲＳ ２００２ ＜ ３ 分 １ 周 可 暂 不 予 营 养 支 持 ， 后 复 评 或 在 手 术 后 及 发 生 病 情 变 化 时 复 评 。对 轻 、 中 度 营 养 不 良 患 者 ， 在 进 行 营 养 教 育 或 营 养 治 疗 同 时 ， 可 按 期 手 术 ； ６ 个 １０％ 月 内 体 质 量 下 降 对 重 度 营 养 不 良 患 者 （ 更 多 ； 进 食 量 低 于 推 荐 摄 入 量 的 持 续 １５％ 或 ６０％ ， ＞ １０ ｄ； ＢＭＩ ＜ １８． ５ ｋｇ ／ ｍ ； Ａｌｂ ＜ ３０ ｇ ／ Ｌ； 血 清 无 肝 肾 功 养 支 能 不 全 ） ， 可 在 营 养 师 的 指 导 下 给 予 ７ １４ ｄ 营 ［ ］。口 持 ， 营 养 状 态 恢 复 后 行 手 术 治 疗 服 免 疫 营 养 ［ ］ 在 肝 切 除 术 中 的 治 疗 价 值 证 据 有 限。 有 营 养 风 险 的 患 者 ， 肝 切 除 术 前 应 接 受 营 养 支 ４： 推 荐 持 治 疗 ，首 选 口 服 营 养 补 充 （ｏｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｌｅ （ 证 据 等 级 ： 中 ； 推 荐 等 级 ： 强 烈 推 荐 ） 。 ｍｅｎｔｓ， ＯＮＳ） 切 除 对 肠 道 的 要 求 相 对 较 １． ５㊀ 术 ㊀ 肝 前 肠 道 准 备 低 ， 肠 道 准 备 不 利 于 患 者 的 内 环 境 稳 定 和 术 后 康 复 ， ［ ］ 故 不 需 常 规 行 术 前 肠 道 准 备 。 不 常 规 行 术 前 肠 道 准 备 （ 证 据 等 级 ： 高 ； 推 荐 等 ５： 推 荐 级 ： 强 烈 推 荐 ） 。 前 长 时 间 禁 食 对 患 者 不 利 ， 前 禁 食 禁 饮 １． ６㊀ 术 ㊀ 术 尤 其 是 合 并 肝 脏 基 础 疾 病 患 者 。肝 硬 化 患 者 深 夜 进 ［ ］。此 食 少 量 碳 水 化 合 物 有 助 于 改 善 蛋 白 质 代 谢 ２ｈ进 食 高 碳 水 化 合 物 ， 可 减 轻 患 者 焦 外 ， 麻 醉 诱 导 前 虑 和 饥 饿 感 ， 减 少 术 后 胰 岛 素 抵 抗 以 及 氮 和 蛋 白 质
㊀ ㊀ ＥＲＡＳ
１ －２ ３ －６ ７ －９ １０ １１ １２
ｄｏｉ １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１７． １０． ００６ ２０１７ － ０８ － ３１ ２０１７ － ０８ － ３１ ２０１２ＺＸ１０００２０１７ － ００５ ２０１２ＺＸ１０００２０１６ － ０２３ １７０４ａ０８０２１５０ ｃｈｇｈ１９５５＠ ２６３． ｎｅｔ
， ， Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ；ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ；
，
（ ）
；
加 速 康 复 外 科 （ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ， ） 是 基 于 循 证 医 学 依 据 的 一 系 列 围 手 术 期 优 化 处 理 措 施 ， 控 制 围 手 术 期 病 理 生 理 学 反 应 ， 减 少 手 术 创 伤 和 术 后 应 激 ， 实 现 外 科 术 后 充 分 止 痛 、 早 期 活 动 以 及 促 进 器 官 功 能 恢 复 ， 从 而 减 少 术 后 并 发 症 、 促 进 患 者 康 复 、 ［ ］ 今 为 止 ， 在 普 缩 短 住 院 时 间 以 及 节 省 医 疗 费 用 。迄 通 外 科 领 域 国 际 上 已 经 相 继 制 订 了 择 期 结 肠 手 术 、 直 肠 盆 腔 择 期 手 术 、 胰 十 二 指 肠 切 除 术 和 胃 切 除 术 相 应 ［ ］， 南 国 内 也 发 表 了 结 直 肠 手 术 应 用 加 速 的 ＥＲＡＳ 指 ２０１５ 版 ） 、 肝 胆 胰 外 科 术 后 加 康 复 外 科 中 国 专 家 共 识 （ ） 和 中 国 加 速 康 复 外 科 围 手 术 速 康 复 专 家 共 识 （ ２０１５ 版 ［ ］ ２０１６ 版 期 管 理 专 家 共 识 （ ） 。 ＥＲＡＳ 肝 切 除 的 应 用 研 究 文 献 报 道 国 内 外 有 关 ［ ］ 年 ， 较 少 ， 只 有 初 步 的 临 床 实 践 和 经 验 。２０１６ ９ 月 ［ ］， 欧 洲 会 发 布 肝 切 除 术 南 但 现 有 ＥＲＡＳ 学 ＥＲＡＳ 指 指 南 推 荐 的 临 床 策 略 是 基 于 结 肠 手 术 中 应 ＥＲＡＳ 在 用 的 治 疗 方 案 ，未 突 出 肝 硬 化 等 肝 脏 基 础 疾 病 对 响 。鉴 于 肝 切 除 手 术 本 身 的 复 杂 性 和 特 点 ， ＥＲＡＳ 影 如 肝 脏 基 础 疾 病 不 同 、 肝 硬 化 程 度 不 同 、 肝 脏 储 备 功 能 不 同 、 手 术 方 式 和 范 围 不 同 等 ， 不 能 将 所 有 肝 切 除 ［ ］； 如 仅 照 搬 结 直 肠 手 术 中 应 用 的 技 患 者 一 概 而 论 术 要 点 ， 则 有 可 能 达 不 到 加 速 康 复 的 目 的 ， 甚 至 事 与
１８７６
３３ 卷 １０ 期 ２０１７ 年 １０ 月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３３ Ｎｏ． １０， Ｏｃｔ． ２０１７ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
%bcNdefgh."UVWX i２０１７ aj
中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 外 科 手 术 学 学 组 ， 中 国 医 疗 保 健 国 际 交 流 促 进 会 ， 加 速 康 复 外 科 学 分 会 肝 脏 外 科 学 组
肝切除术； 加速康复外科； 共识 关 键 词 ： Ｒ６５７． ３㊀ ㊀ ㊀ 文 Ｂ㊀ 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ： ㊀ ㊀ １００１ － ５２５６ （ ２０１７ ） １０ － １８７６ － ０７ 文 章 编 号 ：
Ｃｈｉｎｅｓｅ ｅｘｐｅｒｔ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｏｎ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ２０１７
Ｓｔｕｄｙ Ｇｒｏｕｐ ｏｆ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｃｈｉｎａ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｅｘｃｈａｎｇｅ ａｎｄ Ｐｒｏｍｏｔｉｖｅ Ａｓ ｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｆｏｒ Ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ Ｈｅｐａｔｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｇｒｏｕｐ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｅｎｈａｎｃｅｄ Ｒｅｃｏｖｅｒｙ Ａｆｔｅｒ Ｓｕｒｇｅｒｙ
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中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 外 科 手 术 学 学 组 ， 中 国 医 疗 保 健 国 际 交 流 促 进 会 ， 加 速 康 复 外 科 学 分 ． 肝 ２０１７ 版 切 除 术 后 加 速 康 复 中 国 专 家 共 识 （ ） 会 肝 脏 外 科 学 组
： 收 稿 日 期 ： ； 修 回 日 期 ： 。 基 金 项 目 ： 国 家 “十 二 五 ”科 技 重 大 专 项 （ ， ）； 安 徽 省 重 点 研 究 与 开 发 计 划 项 目 （ ） 通 信 作 者 ： 陈 规 划 ， 电 子 信 箱 ： 。
［ ］。基 愿 违 给 患 者 带 来 伤 害 于 国 内 外 已 有 的 ＥＲＡＳ 在 肝 切 除 领 域 的 临 床 应 用 研 究 及 专 家 经 验 ， 现 制 订 ） 》 。依 《 肝 切 除 术 后 加 速 康 复 中 国 专 家 共 识 （ ２０１７ 版 据 卫 生 系 统 中 证 据 推 荐 分 级 的 评 估 、制 订 与 评 价 统 ， 本 共 识 将 证 据 质 量 分 为 “ 高 、 中 、 低 和 ＧＲＡＤＥ ）系 （ 等 级 ， 将 推 荐 强 度 分 为 “强 烈 推 荐 和 一 般 推 极 低 ” ４个 ［ ］ 荐 ” 两 个 等 级。 １㊀ 术 前 项 目 前 精 确 评 估 肝 脏 储 前 肝 脏 储 备 功 能 评 估 １． １㊀ 术 ㊀ 术 备 功 能 对 选 择 合 理 的 治 疗 方 法 、 把 握 合 适 的 肝 切 除 范 围 、 降 低 术 后 肝 衰 竭 的 发 生 率 具 有 重 要 意 义 ， 是 肝 切 ［ ］ ＥＲＡＳ 的 基 石 。采 用 肝 实 质 病 变 范 围 、 肝 功 能 除 术 Ｃｈｉｌｄ － Ｐｕｇｈ 分 １５ ｍｉｎ 滞 级 及 吲 哚 氰 绿 留 率 分 级 评 估 患 者 的 肝 脏 储 备 功 能 ， 明 确 维 持 机 体 生 理 代 偿 的 最 小 功 能 性 肝 脏 体 积 ， 即 必 需 功 能 性 肝 体 积 （ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ 是 肝 脏 储 备 功 能 量 化 评 估 的 主 要 ＥＦＬＶ） ａｌ ｌｉｖｅｒ ｖｏｌｕｍｅ， ［ ］ 内 容。 １： 患 者 术 前 应 接 受 肝 脏 储 备 功 能 精 确 评 估 （ 证 据 推 荐 等 级 ： 中 ； 推 荐 等 级 ： 强 烈 推 荐 ） 。 １． ２㊀ 手 ㊀ 根 据 病 灶 局 部 状 况 以 及 与 主 要 血 管 术 规 划 毗 邻 关 系 ， 基 于 门 静 脉 灌 注 区 的 体 积 分 析 以 及 肝 静 脉 引 流 区 的 定 量 评 估 ， 采 用 三 维 可 视 化 技 术 确 定 肝 脏 可 切 除 范 围 、 手 术 方 式 、 手 术 入 路 及 最 佳 的 肝 实 质 分 割 层 面 ， 预 见 并 设 计 重 要 脉 管 结 构 的 切 除 和 重 建 ， 系 统 性 评 估 手 术 风 险 并 制 订 风 险 控 制 对 策 ， 基 于 虚 拟 肝 脏 切 除 ， 可 以 对 不 同 手 术 方 案 进 行 比 较 、筛 选 和 优 ［ ］ 过 合 理 的 外 科 决 策 、 可 控 的 外 科 干 预 以 及 化 。通 可 预 测 性 的 治 疗 效 果 完 善 治 疗 方 案 ， 加 速 患 者 术 后