脑钠肽预防STEMI心衰

去甲肾上腺素
(pg/mL)
给药后
Congestive Heart Failure . 2005; 11 (1): 30-38
内皮素-1
(pg/dL)
正常小鼠 Nppb
抗心脏重塑因子
BNP基因缺失小鼠 Nppb
正常小鼠
A受体基因缺失小鼠
Npr+/+
Npr1-/-
Nppb
Nppb
Npr+/+
Npr1-/-
首次发病；前壁AMI；成功 pPCI或溶栓
12
PCI后24h内
0.006 µg/kg/min (no bolus)，3d
1m
实验名称
Hayashi等 2001
Kasama等 2007
J-WIND 研究 2007
Hillock等 2008
试验 设计
随机、单中心 对照组GTN
随机、双盲 单中心 对照组ISDN 随机、单盲 葡萄糖水对照 多中心
外源性人脑利钠肽可提高心肌抗缺血缺氧能力，降低缺血心脏 的梗死风险比，保护作用与剂量呈正相关
图 梗死风险比与外源性BNP浓度 BNP剂量范围：1012-108 mol/l； X ±SD； 每组实验动物数n =8-12尾； * 与对照组比较 P <0.05; ** 与对照组比较 P <0.01 (单侧 ANOVA检验).
STEMI患者心衰发生率
系列1,入院后发生 心衰, 7.80%
发生心衰的患者30天死亡率
系列1, 死亡, 32.90%,33%
系列1,入院存在心 衰, 12.20%
系列1, 非, 67.10%, 67%
死亡
以上数据表明，对心肌梗死后心衰进行及时规范地治疗至关重要
基于中国人群的流行病学研究—— 心肌梗死后心衰发生率高且危害重
邓伏雪等. 西安交通大学学报（医学版）.2015,(1),135-140
最大限度缩短总缺血时间
出现症状
院前急救系统 运转时间
患者相关延迟
院内绿色通道
总缺血时间
医疗系统绿色通 道
我院STEMI急诊介入数据
如何进一步降低STEMI死亡率？？？
① 增加PPCI数量，提高质量 ② 新的药物、器械、技术、策略和理念 ③ 优化“围术期”药物治疗方案
02 rhBNP 与 STEMI
rhBNP（新活素；奈西立肽）与 STEMI
神经内分泌拮抗因子
1200
P<0.05
800 1080
840
400
多环节抑制缩血管神经激素系统
P<0.05
911 663
P<0.05
595 496
P<0.001
860 690
0
肾素
(ng/dL)
醛固酮
(ng/dL)
给药前
随后以 1.67µg/kg/min的 速度连续输注24h
同样剂量
2.5年
日本的 J-WIND 研究
日本的 J-WIND 研究
主要结果
梗死面积（通过检测肌酸激酶来估计）和左室射血分数（通过左室血管造影测定）。
① 利钠肽组梗死面积较对照组下降14.7％（p=0.016）； ② LVEF较对照组增加5.1％（P=0.024）； ③ 再灌注损伤发生率较对照组下降25.9％（p=0.019）； ④ 心源性死亡或心衰联合终点的发生率较对照组下降73.3％（P=0.011）。
外源性人脑利钠肽对心衰患者 冠脉血流动力学和心肌耗氧量的影响
Effects of Intravenous Nesiritide on Human Coronary Vasomotor Regulation and Myocardial Oxygen Uptake
Andrew D. Michaels, MD; Andrew Klein, MD; et al 美国加利福尼亚大学S a n F r a n c i s c o 医疗中心心脏病学分部
Npr1-/-
Npr1-/-
资料来源：Tamura et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000;97:4239–4244.
资料来源：Oliver et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997;94:14730–14735.
选择性扩张冠状动脉
0.025µg/kg/min (no bolus)， ＞24h
PCI前，在 CCU，血流 动力学稳定
0.025µg/kg/min (no bolus)， ＞48h
全部AMI；成功pPCI；Killip I级88.6%
277 vs 292
PCI后（？）
0.025µg/kg/min (no bolus)，3d
infarction （J-WIND）: two randomised trials
心房利钠肽和尼可地尔作为急性心肌梗死再灌注 辅助治疗的2项随机试验：J-WIND临床研究
神风雅文. 浅仓正则; 金智允; et al 日本国家心血管病中心心血管医学研究所，日本大阪吹田
Lancet 2007 ;370 :1483-93
日本的 J-WIND 研究
研究方法：来自日本65所医院总共1216例拟接受再灌注治疗的急性心肌 梗死患者，进行2项前瞻性单盲试验
组别
治疗组
对照组
随访时间
第一组
277例ANP
0.025µg/kg/min 连续用药3d
292例安慰剂 同样剂量
2.7年
276例尼可地尔
269例安慰剂
第二组
快速推注 0.067mg/kg，
血浆BNP↑；血浆cGMP↑；血浆醛固酮活性 ↓（p
BELIEVE 研究
▍急性前壁MI患者(24例)，急诊PCI ▍急诊PCI成功后24h内应用 nesiritide ▍小剂量： 0.006 µg/kg/min (no bolus)，3d ▍随访1个月
BELIEVE 研究
BELIEVE 研究
左室舒张末期容量指数
Circulation 2003 ;107 :2697
选择性扩张冠状动脉
选择性扩张冠状动脉
冠脉直径(mm) 冠脉血流量(ml/min)
P=0.007
P=0.007
4
3
2
1
0 基线值
给药15分钟
给药30分钟
冠脉血管直径（n=10）
P=0.073
P=0.031
60
40
20
0 基线值
给药15分钟
给药30分钟
试验对象
首次发病；前壁AMI；发病 24h内成功pPCI 排除：发病前2周服用过ACEI； LVEDP＞35mmHg；非罪犯 血管严重狭窄
试 验 例 数
30 vs 30
首次发病；前壁AMI；TIMI 0-1级血流；发病6h内成功 pPCI 排除：多支血管病变； 需IABP
25 vs 25
全部AMI；成功pPCI；Killip I 级88.6%
冠脉血流量（n=10）
选择性扩张冠状动脉
冠脉循环阻力(mmHg.min/ml) 心肌耗氧量( mL. O2/L)
6
P=0.046
P=0.019
4
2
0
基线值
给药15分钟 给药30分钟
冠脉循环阻力（n=10）
15
P=0.043
12
9
6
3
0
基线值
给药30分钟
心肌耗氧量（n=9）
选择性扩张冠状动脉
● 冠脉直径扩张15 ● 循环阻力降低23 ● 血流量增加35 ● 冠脉氧耗量降低8
脑钠肽预防STEMI心衰 的研究现状
主要内容 ▉ STEMI 与 心力衰竭 ▉ rhBNP 与 STEMI ▉ rhBNP 预防 STEMI 心衰的临床试验
01 STEMI 与心力衰竭
STEMI死亡率仍持续攀升，不见“拐点”
国外流行病学数据显示，AMI后心衰发生 率6%~45%
虽然心肌梗死后心衰的发病率在过去几十年里有所下降，但仍然很常见， 高达60%的心 肌梗死会导致左心室收缩功能障碍。
首次发病；前壁AMI；TIMI 0-1级血流；发病24h内成功 pPCI 排除：发病前2周服用过 ACEI；LVEDP＞35mmHg； 非罪犯血管严重狭窄
30 vs 30
首次发病；前壁AMI；TIMI
0-1级血流；发病6h内成功 pPCI 排除：多支血管病变；
25 vs 25
需IABP
PCI后回 CCU，2次 测量血流动 力学稳定后
心梗面积 ↓ 14.7％；LVEF ↑ 5.1％；再灌注损伤 ↓ 25.9％；心源性死亡+心衰再住院 ↓ 73.3％
随机、双盲 盐水对照 单中心 Pilot study
首次发病,连续入选的AMI （50%前壁），再灌注延迟或 失败，伴中度左心功能不全
14 vs 13
用药后5d NT-proBNP明显高于对照组 （p=0.002）；30-90d, rhBNP组LVESV ↓，LVEF ↑ 幅度显著高于对照组（p＜0.001）
左室收缩末期容量指数
P<0.01
基线值
给药4周后
基线值 给药4周后
BELIEVE 研究
日本的 J-WIND 研究
Human atrial natriuretic peptide and nicorandil as adjuncts to reperfusion treatment for acute myocardial
rhBNP（新活素）vs. 静脉硝酸脂类药物
03 rhBNP 预防 STEMI 心衰的临床试验
实验名称
Hayashi等 2001
Kasama等 2007
J-WIND 研究 2007
Hillock等 2008
试验 设计
试验对象
试验 例数
用药 时机
药物剂量
随机、单中心 对照组GTN
随机、双盲 单中心 对照组ISDN 随机、单盲 葡萄糖水对照 多中心 随机、双盲 盐水对照 单中心 Pilot study
美国心肌梗死全国登记研究（NRMI）显示，20.4%的AMI患者入院时 即存在心衰症状，8.6%的患者之后发展为心衰。ACS全球注册研究 （GRACE）显示，STEMI和NSTEMI患者入院时存在心衰的比例分别为 15.6%和15.7%，入院后分别有10.4%和7.3%的患者发展至心衰。
2011国际多中心试验CREATE研究—— 纳入了我国7486例STEMI患者
英国亚伯达省2002~2008年因急性冠状动脉综合征（ACS）首次住院的 患者，其中包 括9406例STEMI患者和11 008例NSTEMI患者。结果显示， 13.6%的STEMI患者和14.8% 的NSTEMI患者在入院时即存在心衰症状，1年 累积心衰发生率分别为23.4%和25.4%，且 无论是入院心衰还是出院后心衰 均显著增加患者1年死亡率。
尼可地尔组未见显著差异
日本的 J-WIND 研究
心源性死亡或心衰联合终点的发生率较对照组下降73.3％（P=0.011）
日本的 J-WIND 研究
研究结论
与对照者相比，应用心房利钠肽的急性心肌梗 死患者梗死面积减小，再灌注损伤减轻，预后较好。 心房利钠肽可作为急性心肌梗死后经皮冠状动脉介入 治疗的一种安全有效的辅助治疗手段。
住院期间被诊断为首发心 衰比例
系列1, 院 心衰患 内 死 亡 率 者, 15.30%
系 列 1, , 62.40%, 62%
系列1, 首发 心衰, 37.60%,
38%
P<0.001
系列1,非心衰 患者, 2.40%
首发心衰
591例AMI住院患者的数据，结果显示，37.6%的患者在住院期间被诊断为首发心 衰，心衰患者的院内死亡率显著高于非心衰患者（15.3% vs. 2.4%，P<0.001）。
首次发病,连续入选的AMI （50%前壁），再灌注延迟 或失败，伴中度左心功能不 全
14 vs 13
MI后 48h内
0.01µg/kg/min (no bolus)，60h
随访 时间
1m
2-3W 96h；2-6w； 6-12m； 2.7y(1.5-3.6)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ30-90d
BELIEVE研究 2009
单中心
277 vs 292
试验终点及结果
两组LVEF均改善，rhBNP组优于GTN组 （54.6±1.1%, 50.8±1.3%, p＜0.05）；rhBNP组 用药期间ALD、Ang II和ET-1↓ PCI后即刻应用 rhBNP可预防LV扩张，改善LVEF, 效果优于GTN
cardiac sympathetic nerve activity(CSNA)指标 改善；防止LV重塑，LVEDV 和 LVEF明显优于对照 组(LVEDV: 85.5±28.5 ml vs. 106.3±39.4 ml ,p ＜0.05； LVEF: 47.9±10.2% vs. 41.5±11.8%,p ＜0.05)；
国内rhBNP 预防STEMI心衰的相关研究
PEPPER 研究
PEPPER 研究
▍急性前壁或广泛前壁MI患者，急诊PCI ▍入院后尽早应用新活素，最晚不能迟于PCI结束后2h ▍推荐的用药剂量：0.01µg/kg/min，72h ▍随访6个月 ▍主要终点：术后6个月时二维多谱勒测定的LVEF值 ▍次要终点：术后7d的NT-proBNP和心脏超声参数，术后6个