学生基本资料(家长版)

学生基本资料（家长版）
此表用于入学学员教育方案参考，请家长务必如实填写，不得隐瞒或虚填，否则一切后果自负！
1. 学员姓名 [填空题] *
_________________________________
2. 性别 [填空题] *
_________________________________
3. 籍贯 [填空题] *
_________________________________
4. 民族 [填空题] *
_________________________________
5. 出生年月 [填空题] *
_________________________________
6. 目前就读年级 [填空题] *
_________________________________
7. 入学时间 [填空题] *
_________________________________
8. 监护人姓名: [填空题] *
_________________________________
9. 监护人出生年月 [填空题] *
_________________________________
10. 监护人学历 [填空题] *
_________________________________ 11. 监护人职业 [填空题] *
_________________________________ 12. 监护人2姓名 [填空题] *
_________________________________ 13. 监护人2出生年月 [填空题] *
_________________________________ 14. 监护人2学历 [填空题] *
_________________________________ 15. 监护人2职业 [填空题] *
_________________________________ 16. 孩子存在的主要问题 [填空题] *
_________________________________
家庭情况
17. 与孩子长期居住的家庭成员 [填空题] * _________________________________ 18. 家庭形式 [单选题] *
○复合家庭
○直系家庭
○核心家庭
○单亲家庭
○重组家庭
复合家庭：两代以上的夫妻及其子女、亲属所组成的家庭，包括已婚的同胞兄弟在内直系家庭：包括夫妻、父母、子女甚至第四代核心家庭：由一对夫妇和未婚子女组成的家庭单亲家庭：包括终生不婚或者丧偶、离婚后过独居生活的家庭
19. 父母感情状况 [单选题] *
○十分和谐
○偶尔争吵
○经常吵架
○长期冷战
20. 是否当着孩子的面因教育意见不和吵架 [单选题] *
○总是
○经常
○偶尔
○从来没有
21. 父亲的不良嗜好 [填空题]
_________________________________
22. 母亲的不良嗜好 [填空题]
_________________________________
23. 父亲与孩子的亲密程度 [单选题] *
1 ○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1010
24. 导致上述结果的原因 [填空题]
_________________________________
25. 母亲与孩子的亲密程度 [单选题] *
1 ○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1010
26. 导致上述情况的原因 [填空题]
_________________________________
27. 父亲与孩子相处的时间 [单选题] *
○没有
○很少
○适中
○较多
○很多
28. 导致上述情况的原因 [填空题]
_________________________________
29. 母亲与孩子相处的时间 [单选题] *
○没有
○很少
○适中
○较多
○很多
30. 导致上述情况的原因 [填空题]
_________________________________
31. 作为家长你平时最操心的事 [填空题]
_________________________________
32. 祖父母，外祖父母是否参与或干预孩子的教育 [单选题] *
○是
○否
33. 你觉得隔代教育对孩子有什么影响吗 [填空题]
_________________________________
34. 是否经常打骂，用语言暴力攻击孩子 [填空题] *
_________________________________
孩子的基本情况
A、性格方面
35. 情绪暴躁程度 [单选题] *
1 ○1○2○3○4○5○6○7○8○99
36. 叛逆程度 [单选题] *
1 ○1○2○3○4○5○6○7○8○99
37. 孩子的自信程度 [单选题] *
1 ○1○2○3○4○5○6○7○8○99
38. 孩子的性格
[输入0(内向)到10(外向)的数字]*
________________________________
39. 孩子的自私程度 [单选题] *
1 ○1○2○3○4○5○6○7○8○99
40. 孩子以自我为中心 [单选题] *
1 ○1○2○3○4○5○6○7○8○99
B、行为方面
41. 孩子是否吸烟 [单选题] *
○是
○否
○不清楚
42. 孩子是否喝酒 [单选题] *
○是
○否
○不清楚
43. 孩子挑食程度 [单选题] *
1 ○1○2○3○4○5○6○7○8○99
44. 孩子懒惰程度 [单选题] *
1 ○1○2○3○4○5○6○7○8○99
45. 追求物质享乐程度 [单选题] *
1 ○1○2○3○4○5○6○7○8○99 46. 孩子是否离家出走过 [单选题] *
○是（说明离家出走情况及次数） _________________ *
○否
47. 是否有早恋 [单选题] *
○是（已有多长时间） _________________ *
○否
48. 是否接触过毒品 [单选题] *
○从未
○怀疑使用过
○确认其曾经沾过
49. 是否沉迷网络 [单选题] *
○是（具体说明沉迷网络内容及上网时间） _________________ * ○否
50. 是否存在打架斗殴行为 [单选题] *
○是（说明打架次数等） _________________ *
○否
51. 是否未经允许私拿家里财务 [单选题] *
○是（具体说明）
○否
52. 是否经常出入歌舞厅、迪厅等娱乐场所 [单选题] *
○是（具体说明） _________________ *
○否
53. 礼节礼貌 [单选题] *
1 ○1○2○3○4○5○6○7○8○99学习方面
54. 是否辍学 [单选题] *
○是（说明原因） _________________ *
○否
55. 在校学习是否偏科 [单选题] *
○是（说明偏科科目） _________________ *
○否
D、生理及精神健康方面
56. 是否有急、慢性疾病史 [单选题] *
○是（说明情况及注意事项） _________________ *
○否
57. 是否有食物或药物过敏史 [单选题] *
○是（请说明情况及） _________________ *
○否
58. 是否接受过心理咨询 [单选题] *
○接受过（说明咨询原因及咨询次数） _________________ * ○从未接受过
○不愿意
59. 是否有精神类疾病及家族病史 [单选题] *
○有（请说明具体情况） _________________ * (请跳至第60题)○不清楚
○无 (请跳至第61题)
60. 是否服用精神类药物及其他长期病药物 [单选题] *
○是（请具体说明药物名称及服药情况）
○否
E、个人爱好及特长
61. 孩子的爱好及特长 [填空题]
_________________________________
62. 是否获得过荣誉 [单选题] *
○是（请说明） _________________ *
○否
63. 孩子的优点有哪些 [填空题] *
_________________________________
64. 对孩子在我校学习改变的期待 [单选题] *
1 ○1○2○3○4○5○6○7○8○99
65. 是否能抽出半小时以上时间学习家庭教育视频 [单选题] *
○是
○否
66. 家长希望我校对孩子信息的保密程度 [单选题] *
1 ○1○2○3○4○5○6○7○8○99请家长上传您和孩子的身份证正反面
67. 请上传图片： [上传文件题] *
68. 请上传图片： [上传文件题] *
69. 请上传图片： [上传文件题] *
70. 请上传图片： [上传文件题] *
以上信息请家长务必填写，不得隐瞒或者虚报否则后果自负，我司对外严格保密。