【医疗质量及标准】医疗质量管理标准与措施

医疗质量安全管理与持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院管理的核心。

为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：
1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》
2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》
3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活
动方案》
4、《三级综合医院评审标准》（2011年版）
5、上级医政管理部门管理文件要求
二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。

院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。

健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，设立医院质量管理办公室及专家督导检查组，科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。

监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。

牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。

职能部门制定并组织实施医、护、药、
技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医
院感染等岗位专业人员的练兵活动。

抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。

建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。

按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。

各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。

建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。

各科室
依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，
制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

十一、医疗质量与安全管理指标（附件一）
十二、科室质量与安全具体考核评分标准（附件二）
十三、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进（附件三）
（一）非手术科室
（二）手术科室
（三）门诊管理
（四）急诊管理
（五）重症监护病房
（六）感染性疾病科
（七）临床检验
（八）病理科
（九）医学影像科
（十）药事管理
（十一）输血科
（十二）医院感染
（十三）质管办
（十四）介入诊疗
（十五）血液净化
（十六）新生儿病室
（十七）护理
附件一医疗质量与安全管理指标
（一）临床医疗
1病床使用率290 %
2病床周转次数225次/年
3平均住院日W12天
4入院病人三日确诊率290%
5择期手术患者术前平均住院日三3天
6入出院诊断符合率295%
7手术前后诊断符合率295 %
8临床主要诊断、病理诊断符合率290 %
9急危重症抢救成功率285 %
10疑难病症好转率290 %
11清洁手术切口甲级愈合率297 %
12甲级病案率295% （无丙级病案）
13无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
14重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
15院内急会诊到位时间W10分钟
16手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
17麻醉死亡率W0.02%
18临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%
19法定传染病报告率100%
20完成政府指令性任务比例100%
21手术安全核查率100%
22术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
23输血适应证合格率290 %
24应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%
25抗菌药物供应目录中三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”。

）
26抗菌药物供应目录调整周期不短于1年
27住院患者抗菌药物使用率不超过60%
28门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
29抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下
30 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
31住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
32 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
33接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%（二）急诊
1急救物品完好率100%
2器械、仪器完好率100%
3急诊留观时间W72小时
（三）门诊
1处方合格率295 %
2门诊病历书写格式合格率290%
3门诊与出院诊断符合率290 %
4普通门诊副主任医师以上专业技术职务任职资格本院医师比例260% 5挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间W10分钟
6城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%
7本地患者复诊预约率达到50%
8 口腔科复诊预约率达到60%。

9产前检查复诊预约率达到60%。

10术后病人复查复诊预约率达到60%。

11 “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%。

（四）护理
1静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率295 %；基础护理合格率295 %
2危重患者（特护、一级护理）护理合格率290%
3病人对护理工作和服务态度满意度295 %
4健康教育覆盖率达到100%
5护理表格书写合格率295%
6 一人一针一管执行率应达到100%
7医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
8每百张床年护理严重差错发生次数W0.5%
9无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）
10年护理事故发生次数为零
11新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率280%
12技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率295%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率295%
13病房床位与病房护士比例1：0.4
14优质护理服务覆盖80%以上病房
15临床一线护士占全院护士比例不低于95%
16病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个
（五）医院感染
1医院感染率W5%
2医院感染现患率W10%
3医院感染现患调查实查率296%
4医院感染漏报率W5 %
5清洁手术切口感染率W0.5%
6医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
7 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%
（六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）：
1医技科室检查报告科学性和准确率295%
2检查报告误诊率W3 %
3报告及时性295%
4大型设备检查项目自开具检查申请单到出具检查结果时间“8小时
5检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间W30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间“天
6B超、内镜查完即发报告
7放射科平片出报告：急诊W30分钟；平诊工2小时
8万元以上医疗设备、仪器完好率295%
9万元以上医疗设备、仪器使用时间250小时/周
放射科：
1 X光摄片甲片率290%
2废片率W0.5%
3 X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）295% 4大型X光机检查阳性率270%
5 CT检查阳性率270 %
6 MRI检查阳性率270%
7患者、医师与护理人员对放射科服务满意度290%
检验科：
1临床化学室间质评全年平均及格（VISW80）
2血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI<2）
3细菌室间质评全年鉴定正确率295%
4尿沉渣异常复检率达100%
5报告单审核率达100%
6免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上
7患者、医师与护理人员对检验科服务满意度290%
病理科：
1术中冰冻病理自送检到出具结果时间W30分钟
药剂科：
1处方复核率295%
2调配处方出门差错率W1/10000
3中药处方饮片误差W±5%
4无假冒伪劣药品
5药品供应满足率295%
6药品收入占总收入比例W30%
7门诊病人人均医疗费用中药费所占比例W35%
8出院病人人均医疗费用中药费所占比例W30%
9每100张处方使用抗菌药物的比例W15%
10患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度290%
临床路径：
1 56种临床路径管理病种
2临床路径管理入组率50%
3临床路径管理入组完成率90%
4临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平
5临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染
率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平
6临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平
附件二科室质量与安全具体考核评分标准（满分100分）
医疗质量检查赋分原则说明
（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况：外科25分、内科：45分（其中知晓均为5分，制度、技术操作规范、诊疗指南落实外科20 分、内科40分，无介入手术内科科室20分）。

（二）病历书写：10分。

（三）围手术期管理：外科及有介入手术内科科室20分。

（四）抗菌药物临床应用管理：内、外科各为10分。

（五）单病种、临床路径管理：内、外科各为10分；其中单病种5分、临床路径5分。

（六）医疗核心质量数据指标、重点疾病数据指标：（1）医疗核心质量数据全院指标内、外科统一为10分；重点疾病、重点手术数据指标各为5分。

（2）无重点疾病、无重点手术科室：疑难危重病例（5分）；科室最常见的2种疾病（5 分）。

（七）科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加科主任例会情况
和科室医师参加院内培训情况：内、外科各为5分。

（八）重点科室、医技、门诊科室医疗质量检查指标单独制定（满分亦为100 分）。

（九）抽查整改落实情况（赋分）：不定期对被检查科室整改情况进行抽查，仍未整改者，其医疗质量检查项目分数加倍予以扣除，并计入当月医疗质量检查分数。

（十）前6项中的单项分数，扣除分数可超过单项分数限制，但单项累计扣分不超过6项所设置的总分数。

五、具体检查方案
（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况（25分）1 .医疗制度知晓情况5分。

2 .技术操作规范、诊疗指南落实情况20分
（1 ）会诊制度（2分）
①检查会诊后医嘱落实情况（1分）；
②检查会诊意见及医嘱是否在病程中有体现（1分）；
③会诊记录中无签字可扣至2分。

④2）三级医师负责制（2分）
① 检查科室医疗分组是否有三级医师框架（0.5分）；
②检查病历中是否有三级医师查房（0.5分）；
③检查诊疗计划是否有上级医师审核确认（0.5分）；
④检查重大手术、特殊检查是否有上级医师意见（0.5分）；
⑤ 每处不签字扣0.5分，累计可扣至2分。

（3）查房制度（2分）
①检查上级医师查房是否做到1-2次/周（0.5分）；
②检查上级医师查房是否有分析及诊疗措施的具体安排（0.5分）；
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③ 检查术者术后是否查看过病人记录，内、外科查主管医师在48小时内是否有查房记录（0.5分），未查房可扣分至2分；
④检查上级医师查房医嘱，下级医师是否进行了落实（0.5分）；
⑤ 无上级医师签名，可直接扣至2分。

（4）医嘱制度（4分）
①检查医嘱下达后是否及时签名（每处不签名可直接扣分至4分）
②检查病危、护理级别是否准确（0.5分）
③检查用药医嘱是否合理、是否用商品名（药学部人员参与，每处0.5分，可累计扣分至2分）
④检查贵重药品医嘱是否双签字（每处0.5分，可累计扣分至2分）
⑤检查医嘱是否在病程记录中有记录说明（一处无说明可直接扣至2分）
（5）疑难危重病例讨论制度（2分）
①疑难危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）是否进行了讨论（1 分）；
②是否全科进行讨论、护士长是否参加、是否有主持人审核确认（每项不
足扣0.5分，累计扣分1分，无主持人签字可直接扣至2分）；
③讨论是否有主持人结论性意见（0.5分）。

（6）值班、交接班制度（2分）
①对照上交医务部排班表，落实排班情况（有更改、无备案或三线人员不
明确扣0.5分）；
②询问值班人员是否知晓二线听班人员，电话是否接通三线听班人员（0.5 分）
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③对照病历检查交接班记录，是否就重点病人、当日入院、手术病人进行了交接（未交接一个项目扣0.5分，累计结果扣至2分，值班、交接班未能落实可直接扣至2分）；
④ 检查值班人员是否符合资质（0.5分，不符合资质值班可直接扣至2
分）。

（7）医疗技术临床应用管理制度（2分）
①检查二类、三类技术是否按要求进行申报和审批（发现1项，直接扣2 分）；
② 检查工作人员是否在授权范围内进行高风险技术操作（发现1项，可直接扣至2分）；
③ 检查工作人员是否在授权范围内进行手术（发现1人可直接扣2分）；
④检查科室有创操作（手术前）是否进行了术前讨论（发现1项，可直接扣至2分）。

（8）新技术准入及临床应用管理制度（2分）
① 检查新技术开展有无申报和审批（0.5分，无则可扣至2分）；
②检查新技术开展有无效果评价及和原有老技术比较（1分）；
③检查新技术开展有无授权开展（0.5分，无则可扣至2分）。

（9）关于尊重和维护患者合法权益的管理制度（2分）
①检查入院记录是否有患者签名确认（0.5分），无则直接扣至2分；
②检查病历中特殊检查、贵重药品知情同意（1分，每项0.5分）；
③检查患者隐私保护情况（0.5分）。

（10）处方制度（2分）
根据药学部每月处方点评情况予以赋分，每份不合格处方扣0.5分。

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（11 ）患者病情评估制度（2分）
①检查危重患者评估是否进行，无进行则直接扣至2分；
② 新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则直接扣至2分。

（12）临床输血管理办法（2分）
①检查输血前、手术前是否进行了病毒系列检查（1分，无则扣至2分）
② 输血科提供科室、医疗组用血评估情况（1分，达不到医院规定，扣1 分）。

（13）医患沟通制度（2分）
①询问患者或家属是否知晓主管医师（0.5分）；
②询问患者或家属是否知晓贵重耗材价格（0.5分）；
③询问患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况、主刀是谁（1分，每项
0.5分，累计可扣至1分）。

（14）病历管理制度（2分）
根据每月病案室检查结果
①乙级病历，每份扣4分；
②丙级病历，每份扣6分；
③因个人原因，申请电子病历解锁修改病历，每次1分，可累计扣至4分。

（15）医师定期考核制度（2分）
每年进行一次考核，科室参考人员平均考核成绩折算后计入
（16）危重病人抢救制度（2分）
①检查病危、病重医嘱下达是否及时、合适（0.5分）；
②检查抢救是否有上级医师参加（1分）；
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③检查有无抢救记录、记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕。

（0.5 分）。

（17）危重患者收治、转科制度
①检查有无转出、转入记录（0.5分）
② 检查有无告知患者、家属及签署意见（1分）
③检查转出前是否有相关科室会诊意见（0.5分）
（二）病历书写（10分）
（三）围手术期管理（20分）
1.手术安全核查制度（2分）
（1 ）检查三方是否进行了核查并审核确认（0.5分）；
（2 ）检查核查是否在三个阶段进行（1.5分，每一时间0.5分）。

2.手术分级管理制度（2分）
（1 ）检查病历中手术医师级别是否符合资质（1分，不符合可直接扣分至 2分）；
（2）检查科室医疗质量与安全记录是否有对医师手术资质能力的评定（1 分）。

3.重大手术审批报告制度（2分）
（1 ）检查重大手术是否进行了科内讨论（1分）；
（2）检查有无审批报告（1分，无则直接扣至2分）。

4.非计划再次手术管理制度（2分）
（1 ）检查非计划再次手术有无科室讨论（0.5分）；
（2）检查非计划再次手术是否上报（1分，无上报则可直接扣至4分）；
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（3 ）检查非计划再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施（1.5
分，每项0.5分）。

5.手术风险评估制度（2分）
（1 ）检查有无对手术风险进行评估并审核确认（1分）；
（2 ）高风险患者，检查主刀医师查房是否对此有分析，并有明确应对措
施。

（1 分）。

6.急症手术管理规定落实（2分）
（1 ）检查急诊手术医师是否符合手术级别授权（1分）；
（2 ）检查急症手术是否按规定留取血样，血样留取有无确切时间（1分，2 项中一项无可直接扣至2分）。

7.器官移植管理制度（2分）
（1 ）检查供肾、受肾人员亲属相关资质证明是否齐全有效（1分，无则直接扣至2分）；
（2 ）检查是否按要求每例上报卫生厅审批（1分）。

8.手术标示制度（2分）
（1 ）到手术室查看术前病人是否按要求进行了标示（1分，未按要求可直接扣至2分）；
（2）询问患者及家属是否参与了标示（1分）。

9.手术知情同意书（2分）
10）检查知情同意有无替代方案及替代方案风险说明（1分，每项0.5分）；
11）询问患者是否是主刀进行的谈话（1分，非主刀谈话可直接扣至2分）；
12）无签字者直接扣至2分。

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