胸骨后甲状腺及甲状旁腺并功能亢进1例报道[权威资料]

胸骨后甲状腺及甲状旁腺并功能亢进1例报道[权威资料] 胸骨后甲状腺及甲状旁腺并功能亢进1例报道
甲状腺功能亢进症(简称甲亢)同时合并原发性甲状旁腺功能亢进症(简称甲旁亢PTPH)的患者临床比较少见。

甲状腺及甲状旁腺均异位于胸骨后。

本例患者以甲亢并厌食症入院，入院后根据症状、体征逐步完善相关检查，发现该患者为胸骨后甲状腺及甲状旁腺并原发性甲状旁腺功能亢进及甲状腺功能亢进，现报道如下。

1 病历资料
患者，男，75岁，因“胸闷、气促、纳差、消瘦2月余，加重2d”于2014年9月5日入院。

该患者入院前2个月无明显诱因出现胸闷、心悸、纳差，伴体重下降，于外院住院治疗，查甲功:FT311.14pmol/L(2.63,5.7pmol/L)，
FT444.04pmol/L(9.01,19.05 pmol/L)，TSH0.03mIU/L(0.4,5.0mIU/L);甲状腺彩超示:甲状腺肿大并多发室性局灶性病变，考虑结节性甲状腺肿。

1w后出院入上级医院继续治疗，复查甲功:FT311.49pmol/L(2.63,5.7pmol/L)，FT4
52.28pmol/L(9.01,19.05 pmol/L)，TSH 0.02mIU/L
(0.4,5.0mIU/L)。

考虑“甲亢”，予“赛治、比索洛尔”治疗，出院后坚持服用上述药物治疗并定期复查甲状腺功能。

此段时间患者气促、心悸、纳差、疲乏无力、尿频、尿急、尿痛。

患者2个月来食欲食量逐渐减少，2个月体重减轻15kg，小便量少，次数多，间中血尿，大便便秘。

既往肾结石曾两次行手术取石;多年来反复尿路感染，3年前曾发生急性尿潴留行前列腺增生电切术，但术后仍反复尿频、尿急、尿痛，多次住院治疗，长期服用“哈乐、保列治”。

查体:体重40kg，血压114/79mmHg，心率135次/min，体温36.8?，呼吸24次/min，体重指数(BMI)14.17，体型消瘦、驼背，皮肤温暖，无突眼，甲状腺未触及肿大，未扪及
结节，未闻及血管杂音，心肺腹查体未见异常。

初步诊断:甲亢，慢性肾功能不全，泌尿系感染，神经性厌食。

2 治疗经过
入院后完善相关化验检查，TSH受体抗体(TRAb)阴性，PTH11.1mmol/L(正常值
1.1,7.1mmol/L)，甲功:FT3pmol/L，FT419.81pmol/L，TSH0.00mIU/L;血钙
2.8mmol/L(正常值2.1,2.55mmol/L)，血磷0.88mmol/L(正常值
0.9,1.34mmol/L)，肌酐166mmol/L(62,115mmol/L)，尿常规:尿白细胞(300个
/UL);24h尿生化:尿钙4.37mmol/L(正常值1.7,5.3mmol/L)，尿磷9.52mmol/L(正常值13,24mmol/L);余化验结果血、大便常规、肝功能、凝血功能、肿瘤指标、前列腺抗原等结果无异常。

入院后治疗上予控制心率、营养支持等，随着病情进展患者出现吞咽困难导致误吸，予胃管辅助进食。

动态复查血清电解质:血清钙
2.7,
3.07mmol/L，血磷0.56,0.88mmol/L，肌酐118.9,165.3mmol/L;尿常规
WBC300,9031个/L。

患者呈一度出现精神亢奋，易激惹，考虑与血钙升高有关，完善24h尿生化后予降钙素及速尿降低血钙治疗1w后复查血钙2.7mmol/L，血磷
0.88mmol/L。

双肾B超可见多发肾结石。

胸部CT提示:胸部CT提示(见图1、2):右侧胸廓内甲状腺，合并腺瘤可能。

甲状腺核素扫描(见图3):甲状腺摄锝指数
2.5，胸骨后局部放射性浓聚，考虑异位甲状腺。

甲状旁腺核素扫描(见图
4):15min时胸骨后可见异常反射性浓聚影，120min时胸骨依然可见局部浓聚反射性浓聚影，考虑胸骨后异位甲状旁腺显像阳性。

全身骨扫描:第2、4、5腰椎代谢异常局灶性增生活跃。

左手掌骨片:手掌构成骨质疏松。

胸片示:T11压缩性骨折。

3 讨论
结合病史、相关化验及检查证实该患者为甲亢合并原发性甲旁亢。

甲亢合并原发性甲旁亢较为罕见[1]，其临床表现多样，早期无特异性，容易误诊及漏诊。

本例患者因甲亢
并厌食来诊，起初考虑厌食因精神症状所致。

化验结果提示患者为高钙血症，甲亢患者也可出现高钙血症[2]，那是因为过多的甲状腺激素激活破骨细胞活性或增强PTH对骨的吸收有关，甲亢时儿茶酚胺受体活性增加也会对骨代谢产生影响而致血钙升高，大约有22%的甲亢患者可出现高钙血症，然而，甲亢同时合并原发性甲旁亢而至血钙升高的则不到甲亢高钙血症的1%[3]，而PTPH则是因为PTH与血钙正常的负反馈机制被打破而致人体血钙的异常。

高钙血症又可引起食欲不振、便秘、烦躁、情绪不稳定等症状，查PTH升高。

据报道:血清钙是PHPT的间接诊断依据。

血钙高出正常值0.25mmol/L或PTH水平超过正常2倍是PHPT的确诊标准[4]，该患者经多次复并结合其影像学等相关结果提示PTPH诊断明确，即甲亢合并甲旁亢诊断明确。

通过进一步完善胸部CT平扫+增强、甲状腺及甲状旁腺ECT检查发现甲状腺及甲状旁腺均已异位于胸骨后。

甲状腺扫描采用99mTcO4，甲状旁腺扫描采用99m-MIBI双时相显像法。

据文献报道，MIBI已经成为对于甲状旁腺定位的最为敏感、有效的方法，国内外报道其阳性率在90%以上[5]。

手术切除是由任何原因引起的原发性甲状旁腺功能亢进的主要治疗方法[6]。

该患者病史长，目前考虑患者以往反复多发尿路结石、顽固性泌尿系感染及驼背等身体的改变，而是其原发性甲旁亢所致的血钙升高导致骨质疏松而驼背、血钙尿钙高所致多发结石，多发结石又致反复的泌尿系感染及肾功能的受损。

该患者甲状腺及甲状旁腺均异位于胸骨后属于先天畸形，但二者又同时出现功能亢进实属罕见，文献报道，甲亢并原发性甲旁亢两者之间并不存在必然的联系，偶然性的可能性大。

4 结语
通过本例广大临床医生应提高对PHPT的认识，尤其是老年人，该病的发病率相对较高，对一些顽固性泌尿系感染，反复性的肾结石、严重的骨质疏松等疾病以及病因未明的乏力、消瘦、厌食等不可妄下诊断，应行相应的血钙血磷
测定，血清PTH水平检测全面评估患者情况，当患者的临床症状不能解释患者病情时因做到追根溯源，合理的应用影像学检查明确患者临床症状的原因，做到疾病的早诊断，早治疗，减少患者的痛苦及医药花费，尽早找到更好的医疗手段为患者服务。

参考文献:
[1]苏本利，王顺钰，李丹清.甲状腺功能亢进症合并原发性甲状旁腺功能亢进症1例报告[J].中国实用内科杂志，2014，2:215-216.
[2]赵咏桔，缪婕，王曙.以高钙血症为首发症状的Graves甲亢一例[J].中华内分泌代谢杂志，2006，3:300-301.
[3]陈国锐，肖海鹏，余斌杰，等.Graves病伴原发性甲状旁腺功能亢进症一例[J].中华内科杂志，2002，4:56-57.
[4]丁松明.原发性甲状旁腺功能亢进症9例报告并文献复习[D].浙江大学，2009.
[5]田慧，闫双通.老年甲状旁腺功能异常诊治特点[J].中国实用内科杂志，2011，8:570-572.
[6]Johnson，N.A.，M.E.Tublin and J.B.Ogilvie，Parathyroid
imaging:technique and role in the
preoperative evaluation of primary
hyperparathyroidism[J].AJR Am J Roentgenol，2007，188(6):1706-1715.编辑/成森
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