《中国痤疮治疗指南》

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分级对治疗很重要。同时分级也比较困难和具有主观性 ，特别是采用不同的皮损的数目进行严重性评价的时候 。最简单的分级方法是根据主要损害的类型，而不考虑 损害的数目。
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痤疮的国际改良分类法（根据皮损数目）
疗程不少于6 周，但不宜超过12周。
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痤疮杆菌对抗生素的耐药
抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括： ①避免单独使用治疗痤疮，特别是长期局部外用； ②治疗开始要足量，一旦有效后不宜减量维持； ③治疗后２～３周无反应时要及时停用或换用抗生素，并注意患者的依从性 和区别革兰阴性杆菌毛囊炎； ④要保证足够的疗程，并避免间断使用； ⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目的，而不 是达到完全的消灭，因此不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作 为维持治疗甚至预防复发的措施； ⑥有条件可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性，指导临床合理应用。
维甲酸系统使用前，病人的辅导咨询是很关键的。向 患者说明药物的副作用，如致畸胎。 常用剂量：0.25-0.5mg/kg/d，累计剂量60-75mg/kg； 复发是常见的，使用异维A酸疗法后必须局部应用维 甲酸维持治疗。
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维A酸能引起很多副作用，最严重的是致畸胎作用。患者在治疗前一个月应严 格避孕，直至治疗结束后3个月内妊娠试验阴性。如果在治疗中怀孕的话，必 须进行流产。 少数患者使用维A酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史的患者用药要谨慎。一旦 发生情绪波动或出现任何抑郁症状，应马上停药。 异维A酸的其他副作用，主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的痤疮加重 。5%的病例会有光敏感，关节肌肉疼痛，在夜间行驶时发生严重夜盲，重度 脱发，肝酯如甘油三酯可能升高。治疗开始前进行肝酯和总胆固醇检查，并在 治疗一个月后复查。如果均正常，就不需要进一步的血液学检查。 长期大剂量应用可能引起骨骺畸形，如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松。 异维A酸不要和四环素类同时应用，也不要同时系统应用皮质激素。因为它们 同时应用可能诱发颅内压升高所致的头痛。
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过氧化苯甲酰的局部使用
过氧化苯甲酰是一种非常有效的治疗痤疮的制剂，具 有轻度但明显的角质松解作用，因而能溶解粉刺，同 时具有广谱抗菌活性而发挥非抗生素的抗菌作用，可 单独用于治疗轻度痤疮。 过氧化苯甲酰外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸 ，可杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺。
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治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害 、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症（如头痛等 ），罕见的有狼疮样综合征。
对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。
大环类酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用，联合其他系统药物 治疗时要注意。
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口服抗生素的作用机理
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四环素类是研究最广泛的，在痤疮的治疗中发挥抗菌作用和非抗 菌作用。在非抗菌方面：抑制细菌脂酶、抗炎症活性以及免疫抑 制是最重要的。
对环素类而言，已发现有11种不同的抗炎症效应，包括：抑制中 性粒细胞的趋化、抑制细胞因子的分泌、降低基质金属蛋白酶的 活性及直接抑制淋巴细胞的有丝分裂。 这些被用于许多其他疾病，但是在痤疮中，抗菌效应是最重要的 。
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痤疮的激素治疗
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女性重度痤疮患者，如果伴有雄激素水平过高 ﹑ 雄激素活动旺盛的表现（皮脂溢出 ﹑ 痤疮 ﹑ 多毛 ﹑雄激素源性脱发：缩写为SAHA）或存在多囊卵 巢综合征（PCO），应及早用雌孕激素治疗。
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口服孕激素治疗痤疮的作用机理
①为5a还原酶的抑制剂，它可以通过负反馈抑制作用， 使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。 ②可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮的能力 。 ③醋酸环丙孕酮还可以阻断雄激素与其受体结合。
I 级 —— 以粉刺为主，有少量丘疹和脓疱，总病灶数 少于30。 II级——有粉刺，中等数量的丘疹和脓疱，总病灶数 为31-50。 III 级 —— 有大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮损， 总病灶数为51-100，结节少于3个。 IV级 —— 结节 / 囊肿性痤疮或聚合性痤疮，总病灶数 超过100个，结节/囊肿多于3个。
出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药并对症治疗。 将米诺环素每日剂量分次口服，或使用缓释剂每晚１次服用，可部分减轻 不良反应。 四环素类药物不宜用于孕妇和１６岁以下的儿童。 红霉素能用于12岁以下的儿童和孕妇，磺胺甲基异恶唑选择性地用于某些 病例。
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局部维甲酸的使用
外用维甲酸具有多方面的对抗痤疮的作用：1）抑制／减 少微粉刺的数量；2）减少成熟的粉刺；3）减少炎症损 害；4）促进毛囊上皮的正常角化；5）抗炎症；6）增加 其他药物的穿透；7）通过抑制微粉刺维持消退。
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局部维甲酸的使用
不同的局部维甲酸制剂有全反式维甲酸（tretinoin） 、 阿 达 帕 林 （ adapalene ） 、 异 维 A 酸 （ isotretinoin ），具有类似的效果和相同的常见副作 用。 开始使用时有局部的刺激作用，其中阿达帕林引起的 局部刺激最小。在干燥的气候地区比海岸地区更明显 。因此，高原地区更适合用霜剂，而在沿海地区则用 凝胶剂。
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【制定治疗指南的必要性】 【前言】
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【病理生理学因素】
皮脂分泌过多（雄激素的影响） 毛囊皮脂腺导管的堵塞 细菌感染（痤疮丙酸杆菌） 炎症和免疫反应
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痤疮的抗生素治疗
在痤疮治疗中可选择不同种类的抗生素，最常用的是四环素类 ，特别是多西环素、米诺环素、甲基赖氨酸四环素、以及一代 的四环素类。
红霉素也经常使用包括局部和系统使用。克林霉素也是如此。 磺胺甲基异恶唑也常使用。
青霉素类、β内酰胺类抗生素不宜选择，一般无效。
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过氧化苯甲酰的局部使用
过氧化苯甲酰具有强有力的抗菌效应，起效较口服抗 生素起效慢，迄今无耐药报道。 对轻到中度痤疮有效，每天1次或2次用于整个受累部 位。 过氧化苯甲酰有 5％、 10％凝胶和霜剂及洗剂，对敏 感皮肤、非常年轻及紧张的患者用低浓度；胸、肩、 背部用高浓度和洗剂 。
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痤疮的系统维甲酸治疗
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口服异维A酸是严重痤疮的标准治疗方法，也是目前治 疗痤疮最有效的方法。 异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理因素，治疗效 果显著。 但考虑到它的副作用，异维A酸尽量不作为轻型痤疮的 首选治疗。
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口服抗生素的剂量
正确的剂量对防止耐ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ是最基本的。 虽然低剂量是有效的，也可以增加细菌耐药。 因此主张高剂量和足疗程以增加疗效而减少耐药性的发 生。
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口服抗生素的剂量
口服环素类药物治疗痤疮的最佳剂量 米诺环素和多西环素每日剂量为100～200mg，可以 一次或分２次口服； 四环素每日0.5～1.0g，分２次空腹口服； 红霉素1.0ｇ，分２次口服。
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痤疮的抗生素治疗
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痤疮的外用抗生素治疗
抗生素是痤疮治疗中最常使用的药物，可以局部和系统使用 ，系统使用更有效。
外用抗生素：红霉素、氯霉素或氯洁霉素，用酒精或丙二醇 配制，浓度为1%～2%，疗效较好。1%氯林可霉素磷酸酯溶 液系不含油脂和酒精的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感 的痤疮患者。1%盐酸氯林可霉素溶液也同样有效。
6）频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者；
7）由于某种原因想迅速痊愈的少数患者。
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在全程治疗中使用的剂量很重要。为了减少副作用，剂 量不超过0.5mg/kg/d。 疗程决定于病人的体重和每日所用的剂量。最小累积靶 剂量是以60mg/kg为目标，但是如果在累积剂量达到 60mg/kg尚未取得满意疗效时，可以增加到75mg/kg。 然而，即使一度痤疮完全清除过，在尚未达到60mg/kg 阈值时就停止使用，则永久性治愈的几率会显著降低。
痤疮的局部治疗
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局部清洗
应注意清水洗脸，去除皮肤表面的油脂及皮屑和细菌的混合 物，但不能过分清洗。 忌用手挤压、搔抓粉刺。 在泌油高峰尚未得到控制之前，原则上不应使用油膏类化妆 品。
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对于迟发型痤疮、月经期前显著加重的女性患者 也可以考虑联合使用避孕药。
美国 FDA 批准避孕药用于治疗 15 岁以上女性痤疮 。
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口服雌激素治疗痤疮的作用机理
①通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分 泌过多，同时刺激肝脏的性激素结合球蛋白合成（ SHBG ），降低血清中活性雄激素的浓度，起到抗皮脂 分泌作用。 ②雌激素可以增加SHBG的量，减少游离睾酮的量。 ③雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂腺细胞内脂质 合成的作用。
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（草稿）
中国医师协会皮肤科医师分会
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《中国痤疮治疗指南》专家组
郑志忠 朱学骏 曾凡钦 李恒进 郝飞 朱文元 何黎 郑敏 赖维 张建中 刘健航 项蕾红 吴艳
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口服异维A酸的指征
1）严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式； 2）伴有瘢痕形成的炎性痤疮； 3）对以下治疗没有效果的中度到重度的痤疮：采用联合疗法 3个月，包括全 身应用四环素类者； 4）伴有严重心理压力的痤疮患者（毁容恐惧症）； 5) 革兰氏染色阴性毛囊炎；
对系统性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素 、左氧氟沙星等选择中应注意避免。
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痤疮杆菌对抗生素的耐药
过去25年来，痤疮杆菌对抗生素的耐药有了显著的上 升，在英国达到62％。现在已经成为国际问题。 由于抗生素治疗痤疮有效的重要基础是抑制痤疮丙酸 杆菌繁殖，而不是以非特异性抗炎作用为主，故防止 或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要。
【痤疮的分级】
痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。 根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度、四级 。
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痤疮分级方法
（分级中强调皮损的性质，不考虑皮损的数量）
1级（轻度）：仅有粉刺 2级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹 3级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱 4级（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、 囊肿或瘢痕。
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所谓的冲击治疗，就是在每个月的起始七天，每天用 0.5mg/kg，这种用法除了致畸外，通常没有副作用。 应用于完成全疗程后仍然复发者，在慢性、病程迁延和 耐药的痤疮患者中有较好的疗效。
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