放射科影像检查申请单

放射科影像检查申请单(总1页)
放射科影像检查申请单
姓名：性别：男 女年龄：联系电话：
科室：住院号：床号：申请医师（盖章）：申请日期：年月日
病史摘要： 临床诊断：
相关检查结果：检查目的：
请在下表内直接勾选或手工书写（注：①需要平扫+增强，只勾增强；需要平面重组，勾冠状面成像）
检查项目：
特殊要求：
○CT冠状面成像
○胰胆管成像（MRCP）
○左（髋、膝、踝）正侧位
○CT小肠成像（CTE）
○(胎儿、胎盘)MR平扫
○右（髋、膝、踝）正侧位
四肢
○（左/右）上肢（CTA/CTV）
关节及脊椎
○左（肩、肘、腕、手）MR平扫
○左（手、足）正斜位
○双下肢（CTA/CTV）
○右（肩、肘、腕、手）MR平扫
○右（手、足）正斜位
关节及脊椎
○右（大腿、小腿）正侧位
○骶髂关节CT平扫
○左（大腿、小腿MR（平扫、增强）
特殊
○（下肢、脊椎）全长
○（颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎）
CT（平扫、增强、CTA）
○右（大腿、小腿MR（平扫、增强）
○茎突、颞颌、枢椎断层
○（颈椎、胸椎、腰椎）MR平扫
影像检查流程：①登记室批价；②门诊患者收费处交费/住院患者直接记账；③登记室登记、预约；④按预约时
○HRCT/肺结节
○胸椎正侧位
○肺动脉CTA（CTPA）
胸部
○乳腺MR增强
○腰椎正侧、双斜位
○冠脉CTA
○心脏MR增强
关节
○骨盆正、斜位
腹盆
○（上腹、下ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、盆腔）
CT（平扫、增强、CTA）
腹盆
○（上腹、下腹、盆腔）
MR（平扫、增强、CTA）
○左（肩、肘、腕）正侧位
○右（肩、肘、腕）正侧位
○CT尿路成像（CTU）
间到指点检查室完成检查；⑤影像分析及完成诊断报告；⑥自助打印或发报告室领取报告和胶片。
○左（肩、肘、腕、手）CT平扫
○左（髋、膝、踝、足）MR平扫
○左（上臂、前臂）正侧位
○右（肩、肘、腕、手）CT平扫
○右（髋、膝、踝、足）MR平扫
○右（上臂、前臂）正侧位
○左（髋、膝、踝、足）CT平扫
○左（上臂、前臂）MR（平扫、增强）
○左（大腿、小腿）正侧位
○右（髋、膝、踝、足）CT平扫
○右（上臂、前臂）MR（平扫、增强）
部位：
○扩散加权成像
部位：
预诊和报价：
DR(X线摄像)
CT（X线计算机断层）
MRI(核磁共振)
胸部
○胸部正位
头颅
○颅脑CT（平扫、增强）
头颅
○颅脑MR（平扫、增强）
○胸部正、侧位
○颅脑CT（CTA、CTV、CTP）
○颅脑特殊（MRA、MRV、
MRS、SWI、fMRI、DTI、PWI）
○胸部正、侧、斜位
颈面
○颈部CT（平扫、增强、CTA）
○（左/右）乳腺摄片、断层
○(眼、内耳、鼻窦、腮腺、喉)
CT（平扫、增强）
○鞍区MR（平扫、增强）
腹部
○腹部正位、IVP
颈面
○颈部MR（平扫、增强、MRA）
○腹部立卧位
胸部
○胸部CT（平扫、增强、CTA）
○(眼、内耳、鼻窦、鼻咽部)
MR（平扫、增强）
脊椎
○颈椎正侧、单斜、双斜位