颈动脉内膜切除术治疗颈动脉重度狭窄中乌拉地尔降低血压对脑血流的影响

颈动脉内膜切除术治疗颈动脉重度狭窄中乌拉地尔降低血压对
脑血流的影响
王前;李燕虹;王天龙;杨洁;焦力群
【摘要】目的观察颈动脉内膜切除术(CEA)治疗颈动脉重度狭窄中,静脉给予乌拉地尔降低血压对患者脑血流的影响.方法回顾性纳入CEA中颈内动脉开放后,给予乌拉地尔降低血压控制脑血流的患者15例.记录颈内动脉夹闭后(T0)、开放即刻(T1)、开放后5 min(T2)、10 min(T3)的收缩压、舒张压、心率及超声检测患侧大脑中动脉收缩期峰值流速(PSV)、舒张期末流速(EDV)、平均流速(MV)、平均流速比值.结果 (1)血压T1时为(143±18 / 67±9) mm Hg降至T2时(126±19/ 60±10) mm Hg,与T0和T1时比较,差异有统计学意义(P<0.05),T3时降至(128±16 /
60±11) mm Hg(收缩压与T1时相比,P<0.05).心率无明显变化.(2)T2时患侧大脑中动脉PSV、EDV、MV及平均流速比值分别由T1时的(99±27) cm/s、(35±15) cm/s、(56±12 ) cm/s、(173±15)%降至(76±26) cm/s、(25±11) cm/s、
(41±11) cm/s、(122±18)%,差异均有统计学意义(P均<0.05),T3时分别降至(78±29 ) cm/s、(26±9 ) cm/s、(42±14) cm/s、(118±20)%,与T1时相比,差异均有统计学意义(P均<0.05).(3)1例患者用药后出现短暂性低血压,无心律失常发生.结论 CEA术中颈内动脉开放后,给予乌拉地尔降压可以安全有效降低大脑中动脉的血流速度,改善脑灌注.
【期刊名称】《中国脑血管病杂志》
【年(卷),期】2014(011)003
【总页数】5页(P131-134,141)
【关键词】颈动脉疾病;颈动脉内膜切除术;降低血压;脑血流;乌拉地尔
【作者】王前;李燕虹;王天龙;杨洁;焦力群
【作者单位】100053,北京,首都医科大学宣武医院麻醉科;100053,北京,首都医科
大学宣武医院麻醉科;100053,北京,首都医科大学宣武医院麻醉科;100053,北京,首
都医科大学宣武医院血管超声科;100053,北京,首都医科大学宣武医院神经外科【正文语种】中文
颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy, CEA)是治疗颅外段颈动脉粥样硬化
性狭窄的有效方法，手术量随着人口的老龄化逐年攀升。

由于长期缺血造成患者脑血管自动调节功能受损，CEA过程中，切除颈动脉斑块后开放颈内动脉使脑血流
增加，脑组织会处于过度灌注状态，可能引起脑出血，甚至死亡，严重影响患者的预后。

降低血压是颈动脉开放后预防脑过度灌注的重要方法。

乌拉地尔注射液是临床常用的降压药物，多用于急性高血压的治疗和控制性降压。

本研究通过经颅多普勒超声(TCD)监测大脑中动脉的血流速度，观察颈内动脉开放后给予乌拉地尔降低血压对脑血流的影响，为临床防治手术并发症提供参考。

1.1 对象
回顾性分析首都医科大学宣武医院神经外科2012年10月—2013年5月择期行
单侧CEA的患者63例，其中开放颈内动脉后单纯给予乌拉地尔降压的患者15例，年龄为60～78岁，平均(69.4±6.0)岁。

15例患者中合并高血压12例，冠心病1例，心肌梗死1例，糖尿病3例，脑梗死7例，短暂性脑缺血发作1例。

纳入标准：(1)有症状颈动脉粥样硬化性狭窄择期行CEA手术的患者；(2)颈动脉狭窄率经TCD诊断≥70%；(3)患者全身情况评估符合美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级。

排除标准：(1)术前3个月内经心内科明确诊断的新发急性心肌梗死；(2)术前
1个月内发作不稳定心绞痛；(3)纽约心脏病协会分级心功能Ⅲ～Ⅳ级；(4)术前1个月内发生脑梗死。

1.2 麻醉方法
麻醉前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。

患者入手术室后测量双侧上肢血压，选择血压较高一侧行桡动脉穿刺置管，监测血压、心电图、心率、血氧饱和度及脑电双频指数。

对患者均采用气管插管全身麻醉。

开放静脉通道后，依次给予依托咪酯2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导。

气管插管成功后机械通气，调节呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mm Hg。

静脉持续泵入丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，间断追加罗库溴铵0.3～0.4 mg/kg，维持脑电双频指数为40～60。

1.3 大脑中动脉血流速度的检测和调节
采用TCD检测双侧大脑中动脉血流参数。

麻醉诱导后调节患者血压稳定于术前基础水平(基础血压定义为患者住院后两次血压的平均值)，经颞窗检测大脑中动脉血流参数的基础值，将此时大脑中动脉的平均流速(MV)定为100%(基值)。

夹闭颈内动脉期间维持患侧MV≥50%基础值，开放颈内动脉后MV≤150%基础值。

颈内动脉开放后维持MV≤150%的基础值，具体措施包括：开放颈内动脉即刻，若MV>150%，观察5～10 s无下降趋势，静脉推注乌拉地尔(德国Takeda Pharma GmbH公司，产品批号：XB0188)5～10 mg/次，观察5 min；若MV 下降不明显，追加乌拉地尔5～10 mg/次，直至MV≤150%基础值。

若开放颈内动脉即刻MV>200%，除上述措施外，术者立即压迫术侧颈总动脉，直至颈总动脉压迫解除后MV≤150%基础值。

若乌拉地尔剂量>50 mg，患者血压仍无明显下降，改用佩尔地平0.2 mg/次降压。

降压期间严密监测患者的血压，使其降低幅度不低于基础血压值的30%。

1.4 观察指标
麻醉期间记录以下指标：(1)记录颈内动脉夹闭后(T0)、开放即刻(T1)、开放后5 min(T2)、10 min(T3)的患侧大脑中动脉收缩期峰值流速(PSV)、舒张期末流速(EDV)、MV、平均流速比值(MV/基值×100%)以及收缩压、舒张压、心率。

(2)记录颈内动脉开放给予乌拉地尔30 min内低血压、心律失常的发生率。

低血压定义为收缩压下降幅度超过基础收缩压值的30%。

1.5 统计学分析
应用SPSS 16.0统计软件包进行数据分析。

计量资料采用表示，不同时间点各指标重复测量数据的比较采用方差分析。

P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 开放颈内动脉给予乌拉地尔前后血压、心率的变化
与颈内动脉夹闭后及开放即刻相比，开放颈内动脉给予乌拉地尔后5、10 min患者的收缩压下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

颈动脉开放5 min患者的舒张压低于夹闭后和开放即刻(P<0.05)。

开放后10 min患者的舒张压低于夹闭后
(P<0.05)。

给予乌拉地尔前后患者的心率无明显变化(P>0.05)。

见表1。

2.2 TCD检测患侧大脑中动脉血流速度的变化
与颈内动脉夹闭后比较，颈内动脉开放即刻患侧大脑中动脉PSV、EDV、MV、平均流速比值均上升，差异有统计学意义(P<0.05)。

给予乌拉地尔后5 min和10 min患侧PSV、EDV、MV、平均流速比值均低于开放即刻(P<0.05)。

但颈动脉开放5 min与10 min两个时间点比较，PSV、EDV、MV、平均流速比值差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 药物不良反应
静脉推注乌拉地尔后，15例患者中有1例发生短暂性低血压，无心律失常发生。

CEA是预防缺血性卒中的有效方法。

国外大规模的研究证实，CEA术后卒中和死亡的远期发生率均低于药物治疗组[1]。

在外科显微镜下直观地切除造成颈动脉狭
窄的粥样硬化斑块，恢复颈动脉血流，CEA看似简单，实际却隐藏着风险[2]，如术后出血、卒中、心肌梗死等。

其中出血性卒中的主要原因是脑过度灌注，多发生于颈动脉严重狭窄、脑血管自动调节功能受损的患者。

颈动脉再通后大量血流进入脑，脑组织可能会处于过度灌注状态，严重者可致血管源性脑水肿、颅内压升高、脑出血，甚至死亡[3]。

因此，及时处理脑过度灌注是降低术后脑出血，提高CEA 手术成功率的重要环节。

TCD是CEA中检测脑血流的重要方法。

MV可以反映脑组织的血流状态[4]。

通常认为平均流速比值>200%，提示发生脑过度灌注，需要给予适当处理。

为避免脑组织过度灌注，开放颈内动脉后，我们将平均流速比值控制在150%以下。

开放颈内动脉时压迫颈动脉和降低血压，是降低大脑中动脉血流速度的有效方法。

与压迫颈动脉相比，降低血压不影响手术操作进程，可以持续降低脑血流，直至脑血管的自动调节功能恢复。

因此，降低血压是颈内动脉开放后减少脑血流的重要措施。

由于颈动脉粥样硬化性狭窄与冠状动脉粥样硬化密切相关[5-6]，有研究显示测量颈总动脉的管径可以独立预测冠状动脉分支的病变[7]。

有报道显示重度颈动脉狭窄行CEA的患者围术期急性冠状动脉综合征的发病率为8.2%[8]。

最近的研究显示，有症状重度颈动脉狭窄的患者CEA后心肌损伤的发生率为42.5%[9]。

心肌肌钙蛋白升高与CEA术后远期心脏并发症相关[10-12]。

因此，CEA中在保护脑的同时，要尽量减轻对心肌的损害。

CEA术中需避免心动过速、控制血压、维持心肌氧供需平衡是预防心肌损害的重要措施。

颈内动脉开放后给予降压药物降低脑血流保护脑的同时，可能会造成低血压、心率增快、心肌氧供需失衡，故而引起心肌损伤。

因此，颈内动脉开放后选择使用的降压药物不仅要起效迅速、可控性强，还要有利于心肌的保护。

乌拉地尔是尿嘧啶衍生物，具有外周和中枢系统双重降压效应。

外周作用主要阻断
突触后α1受体，扩张血管，降低外周血管阻力。

中枢作用通过激动5-羟色胺-1A 受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节而降低血压。

乌拉地尔注射液起效迅速，单次静注1～5 min即出现降压作用。

与其他α受体阻滞剂相比，乌拉地尔对心率的影响较轻微[13]，不增加心肌氧耗，而且可以改善冠状动脉的血流及心肌灌注[14-15]，提高心输出量及左心室射血分数[16-17]。

故乌拉地尔更适合于合并冠状动脉粥样硬化的患者。

本研究结果显示颈内动脉开放后，静脉推注乌拉地尔血压迅速下降，颈内动脉开放后5、10 min收缩压及舒张压均低于开放即刻，而心率则
无明显变化。

血压降低的同时大脑中动脉血流速度也显著下降，颈内动脉开放后5、10 min，大脑中动脉的血流速度明显低于开放即刻，且平均流速比值稳定于较理
想的水平。

本组中有1例患者首次静脉推注乌拉地尔10 mg后发生短暂性低血压，考虑与推注速度快且患者对药物比较敏感有关，减小乌拉地尔的剂量，可能会避免低血压的发生。

综上所述，开放颈内动脉时根据TCD的监测结果，及时给予乌拉地尔降低血压，
可以安全有效地降低大脑中动脉的血流速度，有利于改善脑组织的血流灌注。

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