公安机关监察留置单位拘留所／看守所入所健康指标检查表

公安机关监察留置单位拘留所／看守所入
所健康指标检查表
一、个人信息
姓名：____________________ 性别：____________________ 年龄：____________________
身份证号码：____________________ 联系
____________________
二、健康状况
1. 体温检测
最近3天体温变化情况：
- 日期：____________________ 体温：____________________ - 日期：____________________ 体温：____________________ - 日期：____________________ 体温：____________________
2. 呼吸情况
- 无异常
- 呼吸困难
- 呼噜声或鼾声
- 咳嗽
- 胸痛
- 其他（请注明）____________________
3. 是否有以下症状
- 发热
- 寒战
- 肌肉或关节疼痛
- 喉咙痛或咳嗽
- 呼吸困难
- 呕吐或腹泻
- 皮肤疹子
- 头痛
- 出现干咳
- 咳痰
- 其他（请注明）____________________
4. 是否近期接触过以下情况
- 14天内有与新冠病毒感染者接触过
- 14天内曾去过疫情严重地区
- 14天内接触过有呼吸道症状的人员
- 14天内乘坐公共交通工具或出入人员密集场所
- 其他（请注明）____________________
5. 是否存在以下情况
- 存在基础性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）- 近期有手术史或慢性病复发
- 免疫功能异常
- 其他（请注明）____________________
三、健康评估
1. 体重指数（BMI）计算
身高：____________________cm 体重：
____________________kg
BMI指数：____________________
2. 其他健康评估
- 血压：____________________
- 心率：____________________
- 血氧饱和度：____________________
四、以上所填信息属实
本人郑重声明，以上所填信息完全属实，如有不实之处，愿意承担相应后果。

签名：____________________ 日期：____________________。