归档病历审查内容
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• 制度： 《特殊患者评估制度》
23.AOP.1.7 ME 3
17.AOP.1.3 ME 2
• 对于不超过30天（含）的评估，在患者入院时或接受门诊 操作前，应将自评估以来患者身体状况的任何重大变化记 录在病历中，如无变化则记录“无病情变化”
• 体现方式/说明：主指来院就诊的初诊患者，在其他
医疗机构的辅助检查是否可以再用。住院病历书写规范和 门急诊病历书写规范：关于辅助检查，酌情参考患者2周内 在其他医疗机构所做的实验室检查、30天内在其它医院所 作的大型仪器检查如MRI、CT等的原始资料，医务人员可 根据患者病情决定是否复查；超过30天要重新进行检查。 现病史中会对相关检查进行描述，诊疗计划中提及完善哪 些检查，诊断依据中会分析等等。对于复诊患者，原本定 期复查相关检查，若在其他医疗机构做了相关检查，不超 过30天，仍可以使用。
1.ACC.1.1 ME 5
• 患者转院前所接受的稳定病情的治疗,由转 出医院记录在病历中,并保存
体现方式/说明：指急诊病历，主要涉及入科时间、
出科时间，治疗结束时的结论、出科的状况、后续 医疗指导。
制度：《门（急）诊病历书写规范》
2.ACC.1.2 ME 3
• 信息记录在病历中[医疗服务和(或)治疗延误 的原因]
• 体现方式/说明：会诊单、转科记录、诊疗计划书、 出院计划，危重症患者还要签署《危重病人院内 转运风险知情同意书》，另外还有护理相关文书， 另外涉及会诊制度、值班医师书写病历、主管医 生出差和节假日等情况是怎么交接的（ACC应知 应会）等。
• 制度： 《转科制度》
6.ACC.3.1 ME 1
• 在病历中应明确负责协调患者医疗服务的 责任人,该责任人在患者住院期间的所有阶 段始终能联系到
• 制度： 《疼痛管理制度》
21.AOP.1.5 ME 3
• 应根据医院制定的标准和患者的需求，用便于常规 再评估和随访的方式进行记录
• 体现方式/说明：对存在疼痛的患者进行评估，如疼痛部位、
持续时间、频率、疼痛程度等，并将结果记录在门诊病历中； 住院疼痛患者处置后再评估记录内容：部位、性质、持续时 间、缓解因素、药物效果、心理安抚/口头鼓励、调整治疗方 案、增加教育内容等要实时记录。
制度： 《转院制度》
12.AOP.1.2 ME 1
• 初次医疗评估包括病史、体格检查和其它根据患者 病情需要进行的评估，应在患者入院24小时内或根 据患者病情在更短时间内完成评估并记录
• 体现方式/说明：对医疗需求和治疗服务的理解。首程-
8H内、住院记录（含体检表）-24H内；内容包括体检、病 史、心理、精神/文化、社会经济等方面。护理记录有部分 评估。精神科：三防量表；护理通过对患者的筛查得出的 阳性结果，如疼痛、营养等，病历中须体现。 急诊患者的初次评估必须立即完成，医院的某些制度规定 某些患者群体的初次评估小于24小时。
• 体现方式/说明：体现在一级二级三级医生查房
的病程记录中，（诊疗医生是一个医疗组三四个 医生共同负责）。
• 制度： 《三级医生查房制度》
7.ACC.4.3.2 ME 4
• 在医院规定的时间内,将1份完整的出院小结放在病 历中
• 体现方式/说明： 《出院记录》：应涉及的内容:
入院原因、诊断和合并症；重要的体征和其他发现； 住院期间已实施的诊断性和治疗性操作；住院期间 已使用的药物及停药后可能出现的残留效应，以及 所有需在家服用的药物；患者出院时的病情/状态 （如“病情好转”、“治愈”、“未愈”等）；随 访指导（不能写无）。
• 制度： 《住院病历书写规范》
8（-11）.ACC.5.3 ME 1
• 转诊记录包括接收医院的名称及同意接收者的姓 名(文档或记录、原因、任何特殊情况）
体现方式/说明：制订了出院记录（转院）模版。转 院
制度：医院无法满足/患方强烈要求-会诊单-医务科/总值班接收医院-120，出院记录（转院）一式三份；若精神障碍患 者，本院医生和护士协助120-填写《精神障碍患者转院交接 单》一式两份，出院记录（转院）和《精神障碍患者转院交 接单》病历归档。危重症患者，还要签署《危重症患者转院 知情同意书》。
黄金病历要素
• 16.精神科孕妇 • 17.门诊小结 • 18.急诊病历 • 19.行无痛胃肠镜检查的病历。 • （20）.终止妊娠
归档病历审查表
• 共计84个条目:评估、同意书、其他 • 涉及护理、麻醉、检验，15AOP、25AOP、
25-37ASC、66MMU、59-62 IPSG有19个 条目。
14.AOP.1.2.1 ME 1
• 急诊患者的医疗评估应基于患者的需求及 病情，并记录于患者病历中
• 体现方式/说明：急诊病历 • 制度： 《患者的评估与再评估》
HL15.AOP.1.2.1 ME 2
• 急诊患者的护理评估应基于患者的需求及 病情，并记录于患者病历中
• 体现方式/说明：急诊病历 • 制度： 《患者的评估与再评估》
总则
• 筹备黄金病历库，病历归档时间4-9月份
• 挑选年龄少，没有并发症，住院时间短。 比较简单的病历
黄金病历要素
• 1.精神科临床诊断前5：抑郁症、精神分裂 症、双相情感障碍、焦虑症、老年痴呆。
• 2.综合科临床诊断前5：帕金森病、痛风、 类风湿关节炎、糖尿病、高血压病。
• 3.五大临床指南：抑郁症、精神分裂症、老 年痴呆、高血压病、糖尿病。
• 4.多重耐药
黄金病历要素
• 5.转科、转院（比如转ICU的病历、急诊转 院的病历。
• 6.手术前5：胆囊切除术、阑尾切除术、四 肢骨折切开复位内固定、肌腱修补术、宫 腔镜下子宫内膜病损切除术。
• 7.手术含植入物的病历。 • 8.抗菌药物两联及以上。
黄金病历要素
• 9.输血病历 • 10.跌倒病历 • 11.80岁以上 • 12.自杀、自伤、冲动等三防 • 13.MECT • 14.临终关怀 • 15.死亡病历
• 制度： 《患者的评估与再评估》《病历书写及管 理规范》
19.AOP.1.4 ME 6
• 在院内进行的专科评估应记录于病历中
• 体现方式/说明：经管医生根据护士的营养/康复
及其他筛查结果，进行相关评估，可结合患者检查 结果，提出会诊；若未请会诊，须在病历中说明理 由。会诊医生对患者的初次评估必须在接到会诊要 求后24小时内进行，并按规定格式记录（见制 度）。阶段小结内容，也要体现相应的评估。
• 评审员将在医院代表的协助下（如有需要） 对所选病历进行审查。
四.在评审检查期间使用表格
• 针对每项文档要求，评审员对病历进行审 查，判定是否满足相关要素要求或相关要 素要求是否适用于患者病历。
• 评审组汇总已完成的审查表，对标准进行 评分，病历的主动或开放性审查的结果将 纳入汇总和评分。
• 评审组组长保存记录着结果的表格，以支 持评审审查结果。
二.表格的结构
• 表格由主题标题（如评估表和同意书）构 成，包括具体的标准编号和标准要求（如 血液知情同意书和医疗评估）。
• 评审员可能会使用该表格。随着JCI标准及 配套的医院检查流程指南的更新，也要对 评估表进行更新，以反映出标准的变更。
三.审查流程
• 评审员可在会议室过程中使用空白的“归档 病历审查表”或其他方法记录信息
• 制度：《疼痛管理制度》《患者的评估与再评估》
22.AOP.1.6 ME 4
• 实施个性化的医疗和护理评估并予以记录。 (针对特殊人群)
• 体现方式/说明：实现根据患者实际情况进行个
体化评估，如老年抑郁症患者，除关注其主要疾 病外，仍需对其老年人的特点进行评估：医疗、 功能、心理、社会、环境方面的评估：如伴发疾 病、所有服用药物、营养状态等等。 在病程记录中体现最容易
• 制度： 《住院病历书写规范》《门急诊病历书写规范》
Wk18.AOP.1.3.1 ME 3
• 外科患者进行手术前，其术前医疗评估应 记录在病历中
• 体现方式/说明：首程、主刀查房、术前小 结。AOP制度中：e医疗组组长必须在术前查房
记录一次（急诊手术除外）。f医疗组组长在术后
48小时内查房记录一次。病历书写规范：主刀医 师24小时查房记录一次。
归档病历（黄金病历）审查
患者归档病历审查表
2022/4/17
2
一.表格目的
• 归档病历审查表的目的在于收集并存档相 关的持续证据，用以证明能符合记录病历 这项标准要求。
• 医院应使用表格对病历进行审查，以识别 文档潜在差异及改进领域。
例如：该表格可能会显示出病例中经常遗漏的特定信息， 或显示出被特定医务人员或医务小组遗漏的文档。
16.AOP.1.2.1 ME 3
• 在进行急诊手术前，在病历中至少包含1份 含有术前诊断的简要病情记录
• 体现方式/说明：急诊手术：除以紧急抢救生命
为目的的急诊手术外，术前至少须完成首次病程 录，并写明术前诊断和急诊手术的名称。以紧急 抢救生命为目的的急诊手术，参考抢救记录6小时 内补记。
• 制度： 《住院病历书写规范》
体现方式/说明：延迟服务的原因、替代方案告知、
患者的选择等记录在病历中，比如MRI机器故障。
制度：《延迟服务》
3.ACC.2.3 ME 5
• 收入重症监护室或特殊医疗科室或病房的 病历中应包含其符合转入标准的证据
• 体现方式/说明：病程记录中体现出入重管室
（一级病房）都要有标准，三防量表的评分要与 实际情况相符。 • 制度： 《重症医学科转入转出标准》《重管室收 治标准》
制度： 《转院制度》
9.ACC.5.3 ME 2
• 转诊记录包括转出医院制度所要求的文档 或其他记录
10.ACC.5.3 ME 3
• 转诊记录包括转院原因
11.ACC.5.3 ME 4
• 转诊记录包括与转院有关的任何特殊情况
体现方式/说明：制订了出院记录（转院）模版。
转院制度：医院无法满足/患方强烈要求-会诊单-医 务科/总值班-接收医院-120，出院记录（转院）一式 三份；若精神障碍患者，本院医生和护士协助120填写《精神障碍患者转院交接单》一式两份，出院 记录（转院）和《精神障碍患者转院交接单》病历 归档。危重症患者，还要签署《危重症患者转院知 情同意书》。
• 评审员填写审查的病历数量及要求的病历 类型。（根据诊断结果进行记录）
• 快速审查病历。从而： 确定接收的患者或提供的医疗服务的类型 证实医院对文档追踪记录要求的• 评审组组长可以要求抽取5-10份归档病历进 行审查。根据追踪活动期间确定的情况或信 息，评审员如要求提供验证医院文档追踪记 录（6个月）和（或）要确保符合文档要求 或患者医疗服务流程要求，则会需要相应的 病历。
• 制度： 《住院病历书写规范》《患者的评估与再评估》
《精神科有冲动风险患者管理》等
13.AOP.1.2 ME 3
• 初次护理评估应在患者入院24小时内或根 据患者病情在更短时间内完成并记录
• 体现方式/说明：初次评估结果是对医疗、护理需求
的理解，相关的照护、治疗服务据此开展。
• 制度： 《住院病历书写规范》
• 制度： 《患者的评估与再评估》
出院患者的康复需求不能无。
门诊患者直接到病房，其疼痛、营养等评估由医生 来做。
20.AOP.1.5 ME 1
• 对患者进行疼痛筛查并记录 • 体现方式/说明：体温单-疼痛栏
无痛是患者的基本权利，医务人员应当尊重 患者有得到合适的疼痛 评价和止痛的权利。
疼痛筛查和评估中，若主诉疼痛评分≥4分的病人，护士应及时报告医 生，由医生决定处理措施，并及时进行再估。
4.ACC.2.3.1 ME 5
• 从重症监护室或特殊病房或科室转出或出院 的病历中应包含其不再符合重症监护或特殊 医疗标准的证据
• 体现方式/说明：病程记录中体现 • 制度： 《重症医学科转入转出标准》《重管室收
治标准》
5.ACC.3.1 ME 4
• 该流程应规定这些接受交接责任的人员如何承担 协调患者医疗服务的责任,以及如何记录他们的自 己的参与情况或负责内容
四.在评审检查期间使用表格
• 评审组组长还将指出选择病历的时间段，一 般为过去4个月或12个月。医院员工应让评 审组了解医院在患者出院后完成病历的实践 和期望。
• 对归档病历审查而言，医院应为参与评审的 每位评审员配备1名员工和1名译员（如需 要）。为协助评审员，被选派员工应熟知病 历和临床服务流程。
23.AOP.1.7 ME 3
17.AOP.1.3 ME 2
• 对于不超过30天（含）的评估，在患者入院时或接受门诊 操作前，应将自评估以来患者身体状况的任何重大变化记 录在病历中，如无变化则记录“无病情变化”
• 体现方式/说明：主指来院就诊的初诊患者，在其他
医疗机构的辅助检查是否可以再用。住院病历书写规范和 门急诊病历书写规范：关于辅助检查，酌情参考患者2周内 在其他医疗机构所做的实验室检查、30天内在其它医院所 作的大型仪器检查如MRI、CT等的原始资料，医务人员可 根据患者病情决定是否复查；超过30天要重新进行检查。 现病史中会对相关检查进行描述，诊疗计划中提及完善哪 些检查，诊断依据中会分析等等。对于复诊患者，原本定 期复查相关检查，若在其他医疗机构做了相关检查，不超 过30天，仍可以使用。
1.ACC.1.1 ME 5
• 患者转院前所接受的稳定病情的治疗,由转 出医院记录在病历中,并保存
体现方式/说明：指急诊病历，主要涉及入科时间、
出科时间，治疗结束时的结论、出科的状况、后续 医疗指导。
制度：《门（急）诊病历书写规范》
2.ACC.1.2 ME 3
• 信息记录在病历中[医疗服务和(或)治疗延误 的原因]
• 体现方式/说明：会诊单、转科记录、诊疗计划书、 出院计划，危重症患者还要签署《危重病人院内 转运风险知情同意书》，另外还有护理相关文书， 另外涉及会诊制度、值班医师书写病历、主管医 生出差和节假日等情况是怎么交接的（ACC应知 应会）等。
• 制度： 《转科制度》
6.ACC.3.1 ME 1
• 在病历中应明确负责协调患者医疗服务的 责任人,该责任人在患者住院期间的所有阶 段始终能联系到
• 制度： 《疼痛管理制度》
21.AOP.1.5 ME 3
• 应根据医院制定的标准和患者的需求，用便于常规 再评估和随访的方式进行记录
• 体现方式/说明：对存在疼痛的患者进行评估，如疼痛部位、
持续时间、频率、疼痛程度等，并将结果记录在门诊病历中； 住院疼痛患者处置后再评估记录内容：部位、性质、持续时 间、缓解因素、药物效果、心理安抚/口头鼓励、调整治疗方 案、增加教育内容等要实时记录。
制度： 《转院制度》
12.AOP.1.2 ME 1
• 初次医疗评估包括病史、体格检查和其它根据患者 病情需要进行的评估，应在患者入院24小时内或根 据患者病情在更短时间内完成评估并记录
• 体现方式/说明：对医疗需求和治疗服务的理解。首程-
8H内、住院记录（含体检表）-24H内；内容包括体检、病 史、心理、精神/文化、社会经济等方面。护理记录有部分 评估。精神科：三防量表；护理通过对患者的筛查得出的 阳性结果，如疼痛、营养等，病历中须体现。 急诊患者的初次评估必须立即完成，医院的某些制度规定 某些患者群体的初次评估小于24小时。
• 体现方式/说明：体现在一级二级三级医生查房
的病程记录中，（诊疗医生是一个医疗组三四个 医生共同负责）。
• 制度： 《三级医生查房制度》
7.ACC.4.3.2 ME 4
• 在医院规定的时间内,将1份完整的出院小结放在病 历中
• 体现方式/说明： 《出院记录》：应涉及的内容:
入院原因、诊断和合并症；重要的体征和其他发现； 住院期间已实施的诊断性和治疗性操作；住院期间 已使用的药物及停药后可能出现的残留效应，以及 所有需在家服用的药物；患者出院时的病情/状态 （如“病情好转”、“治愈”、“未愈”等）；随 访指导（不能写无）。
• 制度： 《住院病历书写规范》
8（-11）.ACC.5.3 ME 1
• 转诊记录包括接收医院的名称及同意接收者的姓 名(文档或记录、原因、任何特殊情况）
体现方式/说明：制订了出院记录（转院）模版。转 院
制度：医院无法满足/患方强烈要求-会诊单-医务科/总值班接收医院-120，出院记录（转院）一式三份；若精神障碍患 者，本院医生和护士协助120-填写《精神障碍患者转院交接 单》一式两份，出院记录（转院）和《精神障碍患者转院交 接单》病历归档。危重症患者，还要签署《危重症患者转院 知情同意书》。
黄金病历要素
• 16.精神科孕妇 • 17.门诊小结 • 18.急诊病历 • 19.行无痛胃肠镜检查的病历。 • （20）.终止妊娠
归档病历审查表
• 共计84个条目:评估、同意书、其他 • 涉及护理、麻醉、检验，15AOP、25AOP、
25-37ASC、66MMU、59-62 IPSG有19个 条目。
14.AOP.1.2.1 ME 1
• 急诊患者的医疗评估应基于患者的需求及 病情，并记录于患者病历中
• 体现方式/说明：急诊病历 • 制度： 《患者的评估与再评估》
HL15.AOP.1.2.1 ME 2
• 急诊患者的护理评估应基于患者的需求及 病情，并记录于患者病历中
• 体现方式/说明：急诊病历 • 制度： 《患者的评估与再评估》
总则
• 筹备黄金病历库，病历归档时间4-9月份
• 挑选年龄少，没有并发症，住院时间短。 比较简单的病历
黄金病历要素
• 1.精神科临床诊断前5：抑郁症、精神分裂 症、双相情感障碍、焦虑症、老年痴呆。
• 2.综合科临床诊断前5：帕金森病、痛风、 类风湿关节炎、糖尿病、高血压病。
• 3.五大临床指南：抑郁症、精神分裂症、老 年痴呆、高血压病、糖尿病。
• 4.多重耐药
黄金病历要素
• 5.转科、转院（比如转ICU的病历、急诊转 院的病历。
• 6.手术前5：胆囊切除术、阑尾切除术、四 肢骨折切开复位内固定、肌腱修补术、宫 腔镜下子宫内膜病损切除术。
• 7.手术含植入物的病历。 • 8.抗菌药物两联及以上。
黄金病历要素
• 9.输血病历 • 10.跌倒病历 • 11.80岁以上 • 12.自杀、自伤、冲动等三防 • 13.MECT • 14.临终关怀 • 15.死亡病历
• 制度： 《患者的评估与再评估》《病历书写及管 理规范》
19.AOP.1.4 ME 6
• 在院内进行的专科评估应记录于病历中
• 体现方式/说明：经管医生根据护士的营养/康复
及其他筛查结果，进行相关评估，可结合患者检查 结果，提出会诊；若未请会诊，须在病历中说明理 由。会诊医生对患者的初次评估必须在接到会诊要 求后24小时内进行，并按规定格式记录（见制 度）。阶段小结内容，也要体现相应的评估。
• 评审员将在医院代表的协助下（如有需要） 对所选病历进行审查。
四.在评审检查期间使用表格
• 针对每项文档要求，评审员对病历进行审 查，判定是否满足相关要素要求或相关要 素要求是否适用于患者病历。
• 评审组汇总已完成的审查表，对标准进行 评分，病历的主动或开放性审查的结果将 纳入汇总和评分。
• 评审组组长保存记录着结果的表格，以支 持评审审查结果。
二.表格的结构
• 表格由主题标题（如评估表和同意书）构 成，包括具体的标准编号和标准要求（如 血液知情同意书和医疗评估）。
• 评审员可能会使用该表格。随着JCI标准及 配套的医院检查流程指南的更新，也要对 评估表进行更新，以反映出标准的变更。
三.审查流程
• 评审员可在会议室过程中使用空白的“归档 病历审查表”或其他方法记录信息
• 制度：《疼痛管理制度》《患者的评估与再评估》
22.AOP.1.6 ME 4
• 实施个性化的医疗和护理评估并予以记录。 (针对特殊人群)
• 体现方式/说明：实现根据患者实际情况进行个
体化评估，如老年抑郁症患者，除关注其主要疾 病外，仍需对其老年人的特点进行评估：医疗、 功能、心理、社会、环境方面的评估：如伴发疾 病、所有服用药物、营养状态等等。 在病程记录中体现最容易
• 制度： 《住院病历书写规范》《门急诊病历书写规范》
Wk18.AOP.1.3.1 ME 3
• 外科患者进行手术前，其术前医疗评估应 记录在病历中
• 体现方式/说明：首程、主刀查房、术前小 结。AOP制度中：e医疗组组长必须在术前查房
记录一次（急诊手术除外）。f医疗组组长在术后
48小时内查房记录一次。病历书写规范：主刀医 师24小时查房记录一次。
归档病历（黄金病历）审查
患者归档病历审查表
2022/4/17
2
一.表格目的
• 归档病历审查表的目的在于收集并存档相 关的持续证据，用以证明能符合记录病历 这项标准要求。
• 医院应使用表格对病历进行审查，以识别 文档潜在差异及改进领域。
例如：该表格可能会显示出病例中经常遗漏的特定信息， 或显示出被特定医务人员或医务小组遗漏的文档。
16.AOP.1.2.1 ME 3
• 在进行急诊手术前，在病历中至少包含1份 含有术前诊断的简要病情记录
• 体现方式/说明：急诊手术：除以紧急抢救生命
为目的的急诊手术外，术前至少须完成首次病程 录，并写明术前诊断和急诊手术的名称。以紧急 抢救生命为目的的急诊手术，参考抢救记录6小时 内补记。
• 制度： 《住院病历书写规范》
体现方式/说明：延迟服务的原因、替代方案告知、
患者的选择等记录在病历中，比如MRI机器故障。
制度：《延迟服务》
3.ACC.2.3 ME 5
• 收入重症监护室或特殊医疗科室或病房的 病历中应包含其符合转入标准的证据
• 体现方式/说明：病程记录中体现出入重管室
（一级病房）都要有标准，三防量表的评分要与 实际情况相符。 • 制度： 《重症医学科转入转出标准》《重管室收 治标准》
制度： 《转院制度》
9.ACC.5.3 ME 2
• 转诊记录包括转出医院制度所要求的文档 或其他记录
10.ACC.5.3 ME 3
• 转诊记录包括转院原因
11.ACC.5.3 ME 4
• 转诊记录包括与转院有关的任何特殊情况
体现方式/说明：制订了出院记录（转院）模版。
转院制度：医院无法满足/患方强烈要求-会诊单-医 务科/总值班-接收医院-120，出院记录（转院）一式 三份；若精神障碍患者，本院医生和护士协助120填写《精神障碍患者转院交接单》一式两份，出院 记录（转院）和《精神障碍患者转院交接单》病历 归档。危重症患者，还要签署《危重症患者转院知 情同意书》。
• 评审员填写审查的病历数量及要求的病历 类型。（根据诊断结果进行记录）
• 快速审查病历。从而： 确定接收的患者或提供的医疗服务的类型 证实医院对文档追踪记录要求的• 评审组组长可以要求抽取5-10份归档病历进 行审查。根据追踪活动期间确定的情况或信 息，评审员如要求提供验证医院文档追踪记 录（6个月）和（或）要确保符合文档要求 或患者医疗服务流程要求，则会需要相应的 病历。
• 制度： 《住院病历书写规范》《患者的评估与再评估》
《精神科有冲动风险患者管理》等
13.AOP.1.2 ME 3
• 初次护理评估应在患者入院24小时内或根 据患者病情在更短时间内完成并记录
• 体现方式/说明：初次评估结果是对医疗、护理需求
的理解，相关的照护、治疗服务据此开展。
• 制度： 《住院病历书写规范》
• 制度： 《患者的评估与再评估》
出院患者的康复需求不能无。
门诊患者直接到病房，其疼痛、营养等评估由医生 来做。
20.AOP.1.5 ME 1
• 对患者进行疼痛筛查并记录 • 体现方式/说明：体温单-疼痛栏
无痛是患者的基本权利，医务人员应当尊重 患者有得到合适的疼痛 评价和止痛的权利。
疼痛筛查和评估中，若主诉疼痛评分≥4分的病人，护士应及时报告医 生，由医生决定处理措施，并及时进行再估。
4.ACC.2.3.1 ME 5
• 从重症监护室或特殊病房或科室转出或出院 的病历中应包含其不再符合重症监护或特殊 医疗标准的证据
• 体现方式/说明：病程记录中体现 • 制度： 《重症医学科转入转出标准》《重管室收
治标准》
5.ACC.3.1 ME 4
• 该流程应规定这些接受交接责任的人员如何承担 协调患者医疗服务的责任,以及如何记录他们的自 己的参与情况或负责内容
四.在评审检查期间使用表格
• 评审组组长还将指出选择病历的时间段，一 般为过去4个月或12个月。医院员工应让评 审组了解医院在患者出院后完成病历的实践 和期望。
• 对归档病历审查而言，医院应为参与评审的 每位评审员配备1名员工和1名译员（如需 要）。为协助评审员，被选派员工应熟知病 历和临床服务流程。