德国应急救援系统发展现状及启示

德国应急救援系统发展现状及启示
廖小刚、朱爱勇2’3,王欣国2,王菲，
1.上海中医药大学研究生院，上海200135;
2.上海健康医学院，上海20I318;
3.上海中医药大学，上海201203
摘要：通过对德国应应急救援部门和体系进行分析，并对意外事件、自然灾害及恐怖袭击发生后，各个部门的具体运作情况进行阐 述，总结救援中如何快速识别与处理危重患者并将其送到安全区的各种经验，并对我国在应急医学教育，应急医学运输工具及其应急医学法律法规建设方面做出的展望D
关键词：德国；救援部门；救援体系；启示
中图分类号：R129 文献标识码：A 文章编号：1673-6966(2020)06-0746-03
痛i f f i\中国急救复苏与灾害医学杂志2020年6月第15卷第6期Chin J Emerg Resusc Disaster M e d J u n e2020，V〇1. 15 No.6
21世纪以来，世界范围内的各种自然灾害和恐 怖事件频发，人类面临巨大挑战，为应对上述情况，世界各国纷纷加大应急医学的投入，在急救科研教 育、应急医学救援系统等方面取得阶段性进展，并 在应急救援实践中获得了许多宝贵经验。

德国作为 第一个建立全国空中救援系统的国家，其应急救援 体系发展相对完善，极具代表性。

1德国应急救援的兴起
德国作为一个联邦制国家，灾害救援是德国的公 共任务。

德国行政区划分为联邦、州、市镇三级，共有 16个州，每个州都有自己的紧急医疗服务法，德国宪 法规定每一个德国公民都有义务向德国境内的其他 同胞提供急救，并通知和提醒专业部队，并在必要时 为救灾部队提供协助。

形成在紧急状态下互相帮助 的公共意识，是德国在紧急情况和灾害管理中公民自 愿积极参与的基础m。

由于联邦共和国有法律义务在 灾难发生时向每个德国公民提供积极的医疗援助，因此德国配备有装备齐全的的专业应急和灾难反应部 队。

德国已经形成了以专业应急和灾难反应部队为 主体，民众参与为补充的应急救援模式。

著名外科教授M a n f r e d K i r s c h n e r在德国年度外 科大会上发表了开创性的著作和演讲，他提出的观 点：“并非伤者必须立即就医，而是医生必须迅速赶 往伤者处，因为紧接下来的意外情况可能是致命的”，这一理念成为德国应急医疗救援体系建设重要指导思想之一121。

2德国应急救援部门
德国救援组织包括政府机构和私人机构，政府 机构包括联邦技术救援局、消防队、应急规划和民防学院等。

私人机构包括德国撒玛利亚工人联盟、德国海上搜救服务中心、德国红十字会、圣约翰救 护机构、马耳他救援服务机构德国救援部门在各个州均有分布，反应迅速，能全面应对各种灾难 和突发事件。

在所有的行政区域和无区城市，灾害控制都是 由行政部门负责的。

从横向结构来看，目前参与紧 急医学救援的队伍涵盖了消防中心、警察局、刑事 调查局、技术救援协会、A D A(德国汽车俱乐部）、事 故医院以及各种志愿者救援组织等。

从纵向结构来 看，全德有一个最高指挥系统，灾难救援工作由联 邦德国内政部统一指挥和领导。

联邦政府的16个 州均设有紧急医疗救援单位，并且各州之间建立了 良好的信息传递系统，使紧急救援的管理和决策快 速而有效，在救灾行动中，现场设有作战指挥部。

在大多数行政区域和城市，医疗救援组织由消防管 理人员、医疗管理人员和救援人员共同负责。

各个 州的救灾工作得到联邦政府的支持，提供运输车和 经费，同时各机构和组织有义务对医务人员和非医 务人员进行相关急救知识的培训[3一41。

3德国应急管理运输体系
为了提供最优的个人护理，德国的临床前救援 系统正在运行一个基于地面车辆和空中救援的系统。

这些救援车辆的人员是急救医生和护理人员，在进行空中救援的也是受过专门训练的飞行员。

3.1.1 救援运输车----R e t t u n g s T r a n s p o r t W a -
g e n(R T W)救护车已在德国所有州实现了标准化，医护人员使用的救援运输车辆均根据国家标准提供 全套高科技设备。

R T W是一种用于紧急情况的大 型货车，主要用于重症监护患者和新生儿在医院间
基金项目：中国工程院重大咨询项目（编号:2020-ZD-17-3) 通信作者：朱爱勇，E-mail: *****************
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Chin J Emerg Resusc Disas丨er M e d，June 2020，Vol. 15 No.6 2020 年6 j j第丨5 卷第6 期屮丨K j)救复苏与灾害医学杂志 /
的长距离转运。

一辆K T W至少能够保证一名患者 在重症监护措施下进行运输。

同运输车配套的医护 人员都需要经过标准化培训才能上岗，车辆上配有 现代救援装备，可以对消防队装备进行补充。

此 外，值得一提的是车辆上还备有防止传染病的个人 安全设备。

3. 1.2 急救医师任务车---N o t a r z t E i n s a t z F a h-
r z e u g(N E F)N E F是一种旅行车或小货车。

它的功 能是在必要时将急诊医生带到急诊现场。

N E F由急 救医师驾驶,并配有一名护理人员，车上装配有所有 R T W的基本医疗设备，但不足之处在于缺乏长途运输 患者的能力及部分救援设备。

急救医师是在抢救、急 救和大众医疗方面经过专门培训和合格的医生，在灾 害期间承担公共卫生领导及医疗培训的角色。

3.1.3会合系统救援运输车(R T W)与急救医师任 务车(N E F)相互作用的方式称为“会合系统”，高度移 动的N E F允许急诊医生根据需要提供个人医疗援助，可通过加人R T W工作人员并陪同患者到医院，或通过与他们会面并在稳定患者后与多个R T W合 作来获得另一个R T W的帮助。

R T W和N E F都由调 度中心进行战术领导，调度中心与其他相邻的E M S 调度中心以及警察和消防人员的调度中心相连。

简 言之，允许医生尽早接近患者，并指导患者从事故现 场进一步治疗进入急诊室，最后进行适当的明确护 理，这是目前德国紧急救援的黄金标准1131。

3.2空中救护直升机是一种新型的救生工具，具 有速度快、机动性强、不易受气候条件影响的特点，在医疗救援中能够快速应对各种情况〜1。

德国拥 有世界上最密集的院外急救网络，包括遍布全国的 直升机急救网络，由联邦政府国防部、军队、德国汽 车协会和德国航空急救组织等共同组成|71。

德国拥 有完善的空中救护网络，主要包括紧急救护直升机、医院间运输机和两用直升机。

其中大部分是由 德国最大的汽车俱乐部A D A负责运营的，在德国超 过80%的紧急响应任务中工作人员都可以在15m i n 内到达事故现场，自1973年以来，直升机空中救援 覆盖了德国的所有地区|81,此外，德国在海上救援中 通过陆上调度中心结合专业、合格、训练有素的飞 行和救援人员，通过快速、集中的医疗和后勤决策 流程，可减少严重创伤和急性疾病的救援时间'在 德国，有35个国家紧急基地，每个半径35 k m。

紧急基地位于医院内，由一名飞行员，一名医生和一 名医生组成护理人员待命，如果发生事故或紧急情 况，救援部队可在12 m i n内到达现场|8_91。

3.3远程医疗对于在事故现场医务人员不足而 只能由其他人员提供救援的情况下，远程医疗是一 种可行的解决方案。

远程医疗作为一门学科已经进 人医生和患者的视野，但还没有从研究、开发和测 试跨越到实际应用|m|。

目前，德国正在改革护理人 员教育的同时大力投资这项技术，以进一步扩大医 生和护理人员在紧急情况管理中使用远程医疗的协 同作用，未来远程医疗应用的发展将为德国提供可 持续和高质量的患者护理做出贡献。

3.4创伤中心在应急管理中，另一个重要的质 量保证工具是根据医院在创伤管理方面的专业知识 来划分医院等级。

德国对医院进行等级划分，分为 一、二、三级。

一级医院拥有经过专门培训的人员和设备，所以每周7 d,每天24 h都可以让最严重的受伤患者也能随时接受治疗，根据全国标准，所 有一级医院必须能做各种手术(如创伤、腹部、血 管、烧伤手术)，另外，重症监护也要遵循相关规定，合规安排急诊室的设备，合规建立相关组织使用急 诊室i n|。

3.5 创伤网络和创伤登记处创伤登记是评估和 提高护理质量的重要工具11W41，治疗多发性创伤的最重要进展之一并不仅仅是通过使用特殊医疗设备，而是利用大数据。

德国早在1993年就开始通过 建立“创伤网”和“创伤登记簿”来提供数据，从全德 国的700多家诊所收集数据，被认为是质量管理的 主要来源之一。

利用多发性创伤病例治疗领域的这 些资源，医生们可以比较他们的治疗方法对患者产 生的不同的结果，从而确定治疗标准、不足之处和 未来的研究方向。

到2017年，已研究了约28万个 病例，储存下了这些病例的数据，并可随时用于国 内和国际比较。

为了管理持续不断的数据流，德国创伤学会要 求在事故现场尽早完成病例的标准化记录，并在急 诊室、手术室、重症监护室和最终出院时跟进。

为 了维持创伤网络系统本身的质量，创伤登记诊所必 须得到认证，并进行不断地再评估和质量控制，随 后，经过认证的诊所会通过内部网络交换信息并评 估其他中心的治疗，从而形成创伤网络。

创伤网络 由特定地区的5〜30个创伤部门组成,它旨在通过提 供对创伤的协调反应来改善创伤护理，自20世纪 60年代以来创伤网络已在美国和多个欧洲国家发展起来|151。

2009年，德国第一个创伤网络在巴伐利 亚东部农村地区获得德国创伤外科学会的认证n61。

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痛述中国急救复苏与灾害医学杂志2020年6月第15卷第6期C h i n J E m e卬ResuscDioasterMed.June 2020.V〇1. 15No.6
4德国应急管理体系对我国的启示
4.1我国应急救援体系发展现状中国自然灾害 和事故多发，超过70%的城市和50%的人口分布于 严重的自然灾害地区，特别是自21世纪初以来，各 种自然灾害发生的频率越来越高。

为应对愈加多发 的严重自然灾害，2011年国家陆续制定了突发公共 卫生事件应急预案，分别为《国家突发公共卫生事 件应急预案》《国家突发公共卫生事件医疗救援预案》。

2018年3月21日，中共中央印发了《深化党 和M家机构改革方案》，新组建成立应急管理部，标 志着我国应急管理进入了一个新的历史时期。

在财 政投人方面，自2010年以来，中央财政投人43亿多 元，地方政府和依托企业投入近30亿元，建设完成 了 61支约1.24万人的国家级安全生产应急救援队 伍，水上搜救、旅游、电力、海上溢油和铁路隧道施 工等行业领域也建立了救援队伍|17H81。

中国最大的 优势是有一个强大的中央政府，在整个政府组织体 系中，中央政府可以对各级地方政府进行有效的指 挥和协调，真正实现一方有难，八方支援。

4. 2 讨论与启示
教育方面。

与中等发达国家每1万人拥有I名急诊医生相比，而中国每11万人才拥有1名急诊医 生。

到2020年，急诊医生缺口将增加到13.18万 人|191,为应对中国灾害医学日益严峻的形势，解决传 统应急医学人才的有效培养问题，徐州医学院、重庆 医学院、江苏大学、暨南大学、同济大学等14所高校 相继增设了急救医学、灾害医学，从2000年开始，以临床医学和急诊医学为基础的本科和研究生教育项 目开始蓬勃发展|M|，但由于起步晚，基础薄弱等原因，应急医学的教育体系仍然有待完善和发展。

运输工具方面。

根据调查结果，我国救护车目前 保有量为I I万辆，远远不能满足需要，且存在缺乏生 产执行标准(等级划分标准不清晰，品牌型号划分不清 楚等)、其配套医用车标准空白及救护车行业发展经费 投人不足等影响国产救护车产业发展等问题121]，需要 国家积极紧跟发达国家救护车的发展步伐，制定自己 的救护车生产标准，提高救护车的数量与质量。

我国空中应急救援同样存在诸多问题，由于中 国的直升机救援是相对较新的方式，并且政府对空 域的控制比较严格，可用的直升机数量较少，同时 由于经济支持不够等原因，导致直升机紧急医疗服 务相对落后，与欧美国家相比，中国空中救援发展 水平较低，区域间发展不平衡，合作也是不够的|221。

.748 .这就需要国家加大资本投人，制定统一的指导方针,进一步促进我国空中救援的发展。

法律法规建设方面。

发达国家应对公共危机的
成功经验之一是拥有相对全面的公共危机管理法。

在处理突发事件和突发灾害时，它不可避免地涉及
社会的各个方面，因此健全的法律制度是应急管理
的基本保障。

所以我们应将各部门和组织纳入法制
化轨道，包括政府和各部门的职责和权限，行为标 准，运作模式，救援队伍和志愿者的团队建设，人员
培训，专业认证，制定详细而有针对性的行动将有
助于减灾系统的建设，必将对危机和紧急情况的系
统和有效管理产生积极影响。

每个国家都有必要规范和建立自己的应急救援系 统，以加强实现抵御灾害的能力。

在全国范围内，运作良
好的应急管理系统是防灾的第一线，也是主要的工具。

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病例报告\中国急救复苏与灾害医学杂志2020年6月第15卷第6期Chin J Emerg Resuso Disaster Med，Juiw 2020, Vo丨.丨5 No.6
道9例被误诊急腹症的，其中3例误诊为急性肠梗 阻、3例误诊为急性肠炎、2例误诊为急性阑尾炎、一
例误诊为急性胰腺炎，喇旭|51、梁尔博等161和孙夏烨 等171也有相关以急腹症为首发表现的报道。

此外，尚有D K A合并重症肺炎肺出血肾衰及肠穿孔的报道181。

本例误诊的原因考虑为：①外科医师缺乏对D K A的认识，对D K A可致急腹症的了解不足。

急腹 症虽常见于腹部外科疾病，但也可能是全身性疾病，如糖尿病等，外科医师因缺乏对内科疾病的认识，对 D K A警惕性不高，易把急腹症经验性的判断为最常 见腹腔脏器疾病，如急性肠梗阻、急性腹膜炎、急性阑 尾炎、急性胰腺炎等，忽略了 D K A的发生诱因。

②对 危重患者未及时行血糖、血气分析等实验室检查。

与 文献报道的误诊原因相符|51。

D K A是小儿内科临床上较为常见的一种急症，临床症状不一，处理不当，容易延误诊治、病情加重，甚至有生命危险，因此，对于本病，临床医师以严谨的 态度对待每一位患者，尤其临床症状不典型的病例。

即便是症状不典型的患儿，待确诊后，再回顾性地追 问病史，也多有“三多一少”症状，只是开始没有重视，而是因腹痛、呕吐、腹泻等各种并发症或者伴发病就 诊，酷似急腹症，易误诊。

除此之外，糖尿病尚有以白 内障为初始表现的P1，D K A也可因感染等诱因并发急 性上消化道出血因此，建议临床医师将随机末梢 血糖、尿常规、血气分析作为休克、昏迷等高危患者的常规检查，以便从中获取重要信息。

另外，严谨的临
床思维，详细地询问病史，认真地体格检查，必要的辅
助检查，不放过任何蛛丝马迹，去伪存真，避免主观、
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