危重症患者皮肤问题分析及管理
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Published by John Wiley & Sons, Ltd.
现在是10页\一共有47页\编辑于星期三
发生率及危害
• 在美国,据估计,在急症医院的发生率为0.4%~38% • 在长期医疗护理设施及家庭护理中发生率2%~24%,0%到17%
• 估计治疗每一种压力性损伤的费用从3700万美元到7万美元不等，在美国每年用 于治疗压力性损伤的费用最高可达110亿美元
• 评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）
目标四 减少医院相关性感染
等风险的高危患者，采取有效措施防止意
目标五 落实临床“危急值”管理外制伤度害的发生
目标六 加强医务人员有效沟通 • 落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件
目标七 防范与减少意外伤害 报告制度、处理预案与工作流程
目标八 鼓励患者参与患者安全 目标九 主动报告患者安全事件
医院患者护理安全目除包含以上1、3、5、6患者安全目标外， 还包括
• 安全目标：预防跌倒和跌倒损伤 • 安全目标：预防压疮
评估识别压疮风险人群，采取预防压疮护理措施。持续评估压
现在是14页\一共有47页\编辑于星期三
等级医院评审质量指标
评审标准 评审要点 12.有.实压施疮预风防险压评疮估的与有报效告护制理度措，施有压疮诊疗及护理规范
• 压力性损伤发生率标志着护理质量的优劣 • 国外因发生压力性损伤提出起诉并要求赔偿的案例增加
• 住院病人压力性损伤的发生是一个重要的患者安全指标和护理质量敏 感指标
现在是12页\一共有47页\编辑于星期三
中国医院协会患者安全目标(2017版)
目标一 正确识别患者身份
目标二 强化手术安全核查
目标三 确保用药安全
髂部等处压疮
• 指脉氧夹
• 心肺复苏患者，尾骶部出现压疮 • 脊柱骨折患者颅骨牵引，枕部压疮 • 患者腹泻，肛周皮肤出现失禁性皮炎
• ……
现在是18页\一共有47页\编辑于星期三
ICU压力性损伤
• 重症监护病房(ICU)的病人发生PU的风险比一般病人更高 • 相关文献表明PU在ICU的发生率4~49% • 2009年国际压力溃疡患病率调查表明MICU设备相关PU发生率高达12.1% • 最近的国际研究显示，ICU压力性损伤发病率分别为14.3%和18.7% • 在巴西的研究中，发病率为23.1%和59.5%；患者在入ICU第一天就存在很高风
1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施
【 A2.对】发符生合压“疮B”案，例并有分析及改进措施
落实【预A防】压符疮合措“施B，”，无并非预防期压疮事件发生
1.持续改进有成效
2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%
现在是15页\一共有47页\编辑于星期三
压力性损伤高发科室
• 神经内科、脑外科、骨科、急诊、ICU
• 加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性
目标十 加强医学装备及信息系统安全损管伤理等的健康教育
现在是13页\一共有47页\编辑于星期三
JCI国际2016医院患者安全目标
目标1：正确识别患者身份 目标2：提高团队间的有效沟通 目标3：安全用药 目标4：医疗设备报警安全 目标5：预防感染 目标6：评估患者安全风险 目标7：预防手术部位错误
12.1.1有落压实疮风【C【】C】
险预评防估压与疮报 告的制护度理，措有 压施疮诊疗及 护理规范
1.有1.预有防压压疮疮风的险护评理估规与范报及告措制施度,工作流程 2.护2.理有人压员疮掌诊握疗操与作护规理范规范 【B3】.高符危合患“C者” 入，院并时压疮的风险评估率≥90%
职能【部B】门符有合督“促C”、，检并查、总结、反馈，有改进措施
• Reusability of EMR Data for Applying Cubbin and Jackson Pressure Ulcer Risk Assessment Scale in Critical Care Patients.Healthc Inform Res. 2013 December;19(4):261-270.
现在是6页\一共有47页\编辑于星期三
NPUAP皮肤压力性损伤分期
1期：指压不变白红斑，皮肤完整 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
3期：全层皮肤缺失
4期：全层皮肤和组织缺失 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色
现在是7页\一共有47页\编辑于星期三
• NPUAP/EPUAP——压疮是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通 常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致
• 外科真诠——席疮记载：“席疮乃久病着床之人，挨擦磨破而成，
上而背脊，下而尾闾。”
美国/欧洲国家压疮咨询委员会
现在是3页\一共有47页\编辑于星期三
NPUAP最新专家共识（）
• 术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，
• 根据患者疾病的不同，发生率也有所不同 脊髓损伤患者25.0％～85.5％；住院老年人10％～25％
昏迷、截瘫患者24～48％
• 手术中:压力性损伤发生率高达4.7％ ～66.0％
现在是16页\一共有47页\编辑于星期三
ICU皮肤问题
现在是17页\一共有47页\编辑于星期三
ICU皮肤问题
• 俯卧位通气时，皮肤保护措施不到位，导致胸部、
现在是20页\一共有47页\编辑于星期三
• 所有压力溃疡都可以预防的前提是有争议的
• 2008年，美国联邦医疗保险和医疗补助中心停止支付治疗医院获得的3期 和4期的压力溃疡的费用，这一决定是基于压力溃疡是可以预防
• 然而，从那时起，国家压力溃疡咨询小组已经提出，并非所有的压力溃疡都是可 以避免的
AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, March 2016, Volume 25, No. 2
现在是4页\一共有47页\编辑于星期三
NPUAP更新的定义
压力性损伤：
• 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部 损伤
• 可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感 • 损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致
• 软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软 组织情况的影响
现在是24页\一共有47页\编辑于星期三
压疮上报制度/流程
• 院外：护士长24小时内上报科护士长，48小时内填写“院外压疮发生报告表”
交护理部，48小时内填写“压疮防治监管记录表”交科护士长 • 院内：病区护士长及时上报科护士长和皮肤伤口组，24小时内填写“院内
压疮发生报告表”交护理部及“压疮防治监管记录表”交科护士长， 并组织科内人员分析讨论压疮发生原因，制定相应措施并落实、记录
现在是21页\一共有47页\编辑于星期三
• 重症监护室压力、氧合、灌注及 合并症对压疮风险因素的影响
现在是22页\一共有47页\编辑于星期三
管理模式
• 三级监控
护理部/皮肤小组
科护士长 病区护士长/联络员
• 制定相关制度及流程
压疮风险评估与报告制度/流程
压疮上报制度/流程
失禁性皮炎上报制度 /流程
并且更新了压力性损伤的分期系统
在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完 整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。由于所 有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这导 致了一些混淆
• 新的分期系统中，阿拉伯数字（1、2、3）替代了罗马 数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）
• “可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字
险，主要是由于无法活动和身体活动的限制 • 研究报告了PU发生率的增加发病和死亡率之间的联系
现在是19页\一共有47页\编辑于星期三
最常见的相关风险因素
• 患者年龄
• ICU住院时间
• 糖尿病
• MBP < 60~70毫米汞柱 • 机械通气
• 静脉对静脉持续性血液滤过或间歇性的透析 • 使用血管活性药物 • 使用镇静剂
现在是5页\一共有47页\编辑于星期三
附加的压力性损于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤 • 损伤部位形状通常与医疗器械形状一致 • 这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期
粘膜压力性损伤：
• 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤 • 由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期
现在是27页\一共有47页\编辑于星期三
难免压疮的申报及鉴定
• 难免压疮：是指因患者的某些自身条件（如严重水肿、恶液质、强迫体位等） 采用现有的护理手段难以预防的压疮
• 难免压疮申报条件 • 申报程序：符合难免压疮危险申报条件的，病区护士长填写难免压疮申报表，
发生率及危害
压力性损伤导致 • 患者：疼痛和不适以及其他生理、心理和财务问题，如手术的必然性、
感染、败血症、残疾和依赖性等，从而增加了医疗费用和死亡率
• 护士：工作量增加，心理负担加重 • 医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑、名誉受损
Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers(Review). Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration.
压力性损伤的三力作用
现在是8页\一共有47页\编辑于星期三
皮肤压力性损伤的风险因素
• 年龄较大
• 黑人种族或西班牙裔
• 极度消瘦 • 认知障碍，身体损伤 • 以及其他影响软组织完整性的合并症（如尿失禁或大便失禁，糖尿病，水肿、
微循环障碍,低白蛋白血症, 和营养不良）
现在是9页\一共有47页\编辑于星期三
• The international clinical practice guideline for prevention and treatment of pressure ulcers/ injuries. 2015 John Wiley & Sons Ltd
现在是11页\一共有47页\编辑于星期三
现在是23页\一共有47页\编辑于星期三
压疮风险评估与报告制度/流程
• 评估时间：病人入院时（转入）
• 评估工具：Braden量表 • 低于16分，每周评估 • 低于12分报告护士长，加强评估观察 • 评分≤9分，高危人群，向病区护士长、科护士长、护理部报告，48小
时内填写“压疮预警上报表”交科护士长 • 纳入监管对象，科室每班认真落实预防措施并记录 • 科护士长每周监管措施落实情况并记录
• 在英国，压力性损伤的总治疗费用是每年1.4到21亿英镑，这是2004年全国卫生 服务支出的4%
• 90%的成本与护理服务时间有关，因为随着损伤等级的增加，治疗的时 间越来越长
• 在澳大利亚，与此相关的费用估计每年16.5亿美元
• Risk Assessment and Prevention of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. 2015 American College of Physicians
• 如病人情况特殊，预防措施难以有效，或者护理难度较大的压疮及压疮 高危病人应及时申请皮肤管理小组进行会诊
• 皮肤管理小组24小时之内到场会诊，并给出指导意见，每周检查措施落实情况 • 认真落实各项预防和护理措施
• 伤口、造口、失禁皮肤管理小组由伤口、造口专科护士、科护 士长、护理部主任等组成核心成员
• 科护士长每周监管措施落实情况并记录
现在是25页\一共有47页\编辑于星期三
失禁性皮炎上报制度 /流程
• 中度以上失禁性皮炎，48小时上报
• 院内失禁性皮炎应积极寻找原因，制定相应措施并落实、记录 • 中、重度失禁性皮炎必要时请皮肤护理小组会诊
现在是26页\一共有47页\编辑于星期三
压疮的会诊制度
危重病人皮肤问题分析及管理
现在是1页\一共有47页\编辑于星期三
主要内容
• 压力性皮肤损伤的概念及危险因素
• 危重症患者发生皮肤问题的风险及原因分析 • 护理中存在的不足及难点
现在是2页\一共有47页\编辑于星期三
概念
• 三基——压疮(pressure ulcer ，PU)是指身体局部组织长期受 压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而 引起的组织破损和坏死
现在是10页\一共有47页\编辑于星期三
发生率及危害
• 在美国,据估计,在急症医院的发生率为0.4%~38% • 在长期医疗护理设施及家庭护理中发生率2%~24%,0%到17%
• 估计治疗每一种压力性损伤的费用从3700万美元到7万美元不等，在美国每年用 于治疗压力性损伤的费用最高可达110亿美元
• 评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）
目标四 减少医院相关性感染
等风险的高危患者，采取有效措施防止意
目标五 落实临床“危急值”管理外制伤度害的发生
目标六 加强医务人员有效沟通 • 落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件
目标七 防范与减少意外伤害 报告制度、处理预案与工作流程
目标八 鼓励患者参与患者安全 目标九 主动报告患者安全事件
医院患者护理安全目除包含以上1、3、5、6患者安全目标外， 还包括
• 安全目标：预防跌倒和跌倒损伤 • 安全目标：预防压疮
评估识别压疮风险人群，采取预防压疮护理措施。持续评估压
现在是14页\一共有47页\编辑于星期三
等级医院评审质量指标
评审标准 评审要点 12.有.实压施疮预风防险压评疮估的与有报效告护制理度措，施有压疮诊疗及护理规范
• 压力性损伤发生率标志着护理质量的优劣 • 国外因发生压力性损伤提出起诉并要求赔偿的案例增加
• 住院病人压力性损伤的发生是一个重要的患者安全指标和护理质量敏 感指标
现在是12页\一共有47页\编辑于星期三
中国医院协会患者安全目标(2017版)
目标一 正确识别患者身份
目标二 强化手术安全核查
目标三 确保用药安全
髂部等处压疮
• 指脉氧夹
• 心肺复苏患者，尾骶部出现压疮 • 脊柱骨折患者颅骨牵引，枕部压疮 • 患者腹泻，肛周皮肤出现失禁性皮炎
• ……
现在是18页\一共有47页\编辑于星期三
ICU压力性损伤
• 重症监护病房(ICU)的病人发生PU的风险比一般病人更高 • 相关文献表明PU在ICU的发生率4~49% • 2009年国际压力溃疡患病率调查表明MICU设备相关PU发生率高达12.1% • 最近的国际研究显示，ICU压力性损伤发病率分别为14.3%和18.7% • 在巴西的研究中，发病率为23.1%和59.5%；患者在入ICU第一天就存在很高风
1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施
【 A2.对】发符生合压“疮B”案，例并有分析及改进措施
落实【预A防】压符疮合措“施B，”，无并非预防期压疮事件发生
1.持续改进有成效
2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%
现在是15页\一共有47页\编辑于星期三
压力性损伤高发科室
• 神经内科、脑外科、骨科、急诊、ICU
• 加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性
目标十 加强医学装备及信息系统安全损管伤理等的健康教育
现在是13页\一共有47页\编辑于星期三
JCI国际2016医院患者安全目标
目标1：正确识别患者身份 目标2：提高团队间的有效沟通 目标3：安全用药 目标4：医疗设备报警安全 目标5：预防感染 目标6：评估患者安全风险 目标7：预防手术部位错误
12.1.1有落压实疮风【C【】C】
险预评防估压与疮报 告的制护度理，措有 压施疮诊疗及 护理规范
1.有1.预有防压压疮疮风的险护评理估规与范报及告措制施度,工作流程 2.护2.理有人压员疮掌诊握疗操与作护规理范规范 【B3】.高符危合患“C者” 入，院并时压疮的风险评估率≥90%
职能【部B】门符有合督“促C”、，检并查、总结、反馈，有改进措施
• Reusability of EMR Data for Applying Cubbin and Jackson Pressure Ulcer Risk Assessment Scale in Critical Care Patients.Healthc Inform Res. 2013 December;19(4):261-270.
现在是6页\一共有47页\编辑于星期三
NPUAP皮肤压力性损伤分期
1期：指压不变白红斑，皮肤完整 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
3期：全层皮肤缺失
4期：全层皮肤和组织缺失 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色
现在是7页\一共有47页\编辑于星期三
• NPUAP/EPUAP——压疮是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通 常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致
• 外科真诠——席疮记载：“席疮乃久病着床之人，挨擦磨破而成，
上而背脊，下而尾闾。”
美国/欧洲国家压疮咨询委员会
现在是3页\一共有47页\编辑于星期三
NPUAP最新专家共识（）
• 术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，
• 根据患者疾病的不同，发生率也有所不同 脊髓损伤患者25.0％～85.5％；住院老年人10％～25％
昏迷、截瘫患者24～48％
• 手术中:压力性损伤发生率高达4.7％ ～66.0％
现在是16页\一共有47页\编辑于星期三
ICU皮肤问题
现在是17页\一共有47页\编辑于星期三
ICU皮肤问题
• 俯卧位通气时，皮肤保护措施不到位，导致胸部、
现在是20页\一共有47页\编辑于星期三
• 所有压力溃疡都可以预防的前提是有争议的
• 2008年，美国联邦医疗保险和医疗补助中心停止支付治疗医院获得的3期 和4期的压力溃疡的费用，这一决定是基于压力溃疡是可以预防
• 然而，从那时起，国家压力溃疡咨询小组已经提出，并非所有的压力溃疡都是可 以避免的
AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, March 2016, Volume 25, No. 2
现在是4页\一共有47页\编辑于星期三
NPUAP更新的定义
压力性损伤：
• 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部 损伤
• 可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感 • 损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致
• 软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软 组织情况的影响
现在是24页\一共有47页\编辑于星期三
压疮上报制度/流程
• 院外：护士长24小时内上报科护士长，48小时内填写“院外压疮发生报告表”
交护理部，48小时内填写“压疮防治监管记录表”交科护士长 • 院内：病区护士长及时上报科护士长和皮肤伤口组，24小时内填写“院内
压疮发生报告表”交护理部及“压疮防治监管记录表”交科护士长， 并组织科内人员分析讨论压疮发生原因，制定相应措施并落实、记录
现在是21页\一共有47页\编辑于星期三
• 重症监护室压力、氧合、灌注及 合并症对压疮风险因素的影响
现在是22页\一共有47页\编辑于星期三
管理模式
• 三级监控
护理部/皮肤小组
科护士长 病区护士长/联络员
• 制定相关制度及流程
压疮风险评估与报告制度/流程
压疮上报制度/流程
失禁性皮炎上报制度 /流程
并且更新了压力性损伤的分期系统
在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完 整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。由于所 有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这导 致了一些混淆
• 新的分期系统中，阿拉伯数字（1、2、3）替代了罗马 数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）
• “可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字
险，主要是由于无法活动和身体活动的限制 • 研究报告了PU发生率的增加发病和死亡率之间的联系
现在是19页\一共有47页\编辑于星期三
最常见的相关风险因素
• 患者年龄
• ICU住院时间
• 糖尿病
• MBP < 60~70毫米汞柱 • 机械通气
• 静脉对静脉持续性血液滤过或间歇性的透析 • 使用血管活性药物 • 使用镇静剂
现在是5页\一共有47页\编辑于星期三
附加的压力性损于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤 • 损伤部位形状通常与医疗器械形状一致 • 这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期
粘膜压力性损伤：
• 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤 • 由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期
现在是27页\一共有47页\编辑于星期三
难免压疮的申报及鉴定
• 难免压疮：是指因患者的某些自身条件（如严重水肿、恶液质、强迫体位等） 采用现有的护理手段难以预防的压疮
• 难免压疮申报条件 • 申报程序：符合难免压疮危险申报条件的，病区护士长填写难免压疮申报表，
发生率及危害
压力性损伤导致 • 患者：疼痛和不适以及其他生理、心理和财务问题，如手术的必然性、
感染、败血症、残疾和依赖性等，从而增加了医疗费用和死亡率
• 护士：工作量增加，心理负担加重 • 医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑、名誉受损
Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers(Review). Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration.
压力性损伤的三力作用
现在是8页\一共有47页\编辑于星期三
皮肤压力性损伤的风险因素
• 年龄较大
• 黑人种族或西班牙裔
• 极度消瘦 • 认知障碍，身体损伤 • 以及其他影响软组织完整性的合并症（如尿失禁或大便失禁，糖尿病，水肿、
微循环障碍,低白蛋白血症, 和营养不良）
现在是9页\一共有47页\编辑于星期三
• The international clinical practice guideline for prevention and treatment of pressure ulcers/ injuries. 2015 John Wiley & Sons Ltd
现在是11页\一共有47页\编辑于星期三
现在是23页\一共有47页\编辑于星期三
压疮风险评估与报告制度/流程
• 评估时间：病人入院时（转入）
• 评估工具：Braden量表 • 低于16分，每周评估 • 低于12分报告护士长，加强评估观察 • 评分≤9分，高危人群，向病区护士长、科护士长、护理部报告，48小
时内填写“压疮预警上报表”交科护士长 • 纳入监管对象，科室每班认真落实预防措施并记录 • 科护士长每周监管措施落实情况并记录
• 在英国，压力性损伤的总治疗费用是每年1.4到21亿英镑，这是2004年全国卫生 服务支出的4%
• 90%的成本与护理服务时间有关，因为随着损伤等级的增加，治疗的时 间越来越长
• 在澳大利亚，与此相关的费用估计每年16.5亿美元
• Risk Assessment and Prevention of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. 2015 American College of Physicians
• 如病人情况特殊，预防措施难以有效，或者护理难度较大的压疮及压疮 高危病人应及时申请皮肤管理小组进行会诊
• 皮肤管理小组24小时之内到场会诊，并给出指导意见，每周检查措施落实情况 • 认真落实各项预防和护理措施
• 伤口、造口、失禁皮肤管理小组由伤口、造口专科护士、科护 士长、护理部主任等组成核心成员
• 科护士长每周监管措施落实情况并记录
现在是25页\一共有47页\编辑于星期三
失禁性皮炎上报制度 /流程
• 中度以上失禁性皮炎，48小时上报
• 院内失禁性皮炎应积极寻找原因，制定相应措施并落实、记录 • 中、重度失禁性皮炎必要时请皮肤护理小组会诊
现在是26页\一共有47页\编辑于星期三
压疮的会诊制度
危重病人皮肤问题分析及管理
现在是1页\一共有47页\编辑于星期三
主要内容
• 压力性皮肤损伤的概念及危险因素
• 危重症患者发生皮肤问题的风险及原因分析 • 护理中存在的不足及难点
现在是2页\一共有47页\编辑于星期三
概念
• 三基——压疮(pressure ulcer ，PU)是指身体局部组织长期受 压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而 引起的组织破损和坏死