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特殊使用级抗菌药物审批表
患者姓名
性别
年龄ห้องสมุดไป่ตู้
病案号
报销途径
新农合（）
医保（）
自费（）
主要诊断
药品名称
药品规格
数量×单价
病情摘要及选药依据
申请用药理由
病原学检查情况：
敏感药物：
申请医师
相关专家会诊意见
医务科意见
