石笼防护1

贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路
石
笼
防
护
贵州贵金高速公路有限公司
2020年11月
填表说明
1.填表范围
本套表格适用于石笼防护。

2.中间交工证书填写要求
2.1承包单位、监理单位、合同号、编号、工程内容均可打印。

2.2中间交工证书中的施工单位由项目经理签字，监理接收人由
监理单位资料接收人员签字，监理机构由监理单位总监签字。

所有签字全部手写，不可打印。

2.3交工意见需手签。

3.分项工程质量检验评定表
3.1单位、分部、分项工程名称填写根据各标段经项目公司审批通过的单位分部分项工程划分填写，且可以打印。

3.2所属建设项目(合同段)的填写，例如1标：“贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目GJTJ-01”。

3.3基本要求根据JTG F80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》6.9.1条。

3.4“检查项目”和“规定值或允许偏差”根据JTG F80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》和JTG/T3660—2020《公路隧道施工技术规范》填写，实测数据与报告单对应。

3.5外观质量根据JTG F80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》选用的实测项目外观质量规定填写，有外观缺陷的需处理，如：“无通缝、无外鼓变形”。

3.6质量保证资料JTG F80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》
基本规定填写：“真实、准确、齐全、完整”。

3.7工程质量等级判定“合格”或“不合格”。

3.8当评定表一页写不下时，可增加评定表附表，要求与评定表一致。

3.9所有签字全部手写，不可打印。

4.检验申请批复令填写要求
4.1除签字、和日期的填写需手写外，其余均可打印。

5.质量检验报告单填写要求
5.1此报告单依据JTG F80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》
5.2当报告单一页写不下时，可增加报告单附表，要求与报告单一致。

5.3报告单中的施工时间填写：施工时间为一段时间时，则检查时间为施工第一天时间至施工最后一天时间，（例如：石笼防护施工时间为“2020.1.1～1.5”，则检查时间为“2020.1.1～1.5”）。

当报告单涉及到混凝土时，检查时间为混凝土28天强度报告时间，（例如：喷射砼时间为“2020.1.1～1.5”，则检查时间为“2020.1.29～2.3”。

）
5.4施工单位检查意见为“经自检，各项指标均符合设计及规范要求”，监理单位检查意见为“符合设计及规范要求”，且都必须手写。

日期为本份报告单中最晚时间。

6.施工原始记录填写要求
6.1与试验室有关的数据，需根据试验室提供的数据填写。

6.2原始记录中的检查意见均为“符合设计及规范要求”，钢筋
工程中间原始记录意见填“合格”，不可打印。

6.3原始记录中不需要填写的项目，用“/”表示删去不写。

6.4施工现场负责人由项目副经理或工区长签字。

6.5原始记录除承包单位、监理单位、合同号、编号、材料规格和厂家以及跟图纸设计值有关且不变的一些数据和文字可以打印外，其余部分必须手写。

7.测量表填写要求
7.1测量表除承包单位、监理单位、合同号、编号可以打印以为，其余全部手写。

7.2监理意见均为“符合设计及规范要求”。

7.3测点坐标及高程的数据保留3位小数点，偏差保留整数。

7.4放样表中的项目测量工程师以及水准表中的施工现场负责人由项目测量工程师签字；记录均为测量员签字；放样表中的监理测量工程师以及水准表中的监理由监理测量专监签字。

7.5日期为施工当天时间。

石笼防护资料目录
A-14分项工程（中间）交工证书 (1)
K-1分项工程质量检验评定表 (2)
A-13检验申请批复令 (3)
CFH-07石笼防护现场质量检验报告单 (4)
DZ-20施工放样测量记录表 (5)
DZ-21水准测量记录表 (6)
A-14贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目
中间交工证书
承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）合同号：GJTJ-**
监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）编号：（依据单元划分）
中间交工内容（桩
号、项目划分、工程项目、工程数
量）工程内容:左/右幅（实际桩号）段石笼防护
上述工程已完成，申请中间交工，以便进行下一道工序。

施工单位签字（项目经理签字）
（盖章）
申请日期2020.1.5
监理接收人（监理单位资料接
收人员签字）
接收日期2020.1.5
监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及
其结论（驻地监理工程师签认）
同意中间交工
监理机构签字（高监签字）（盖章）日期2020.1.5施工单位签字（项目经理签字）日期2020.1.5
1
K-1
贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目
分项工程质量检验评定表
分项工程名称：石笼防护工程部位：左/右幅（实际桩号）段石笼防护所属建设项目：贵阳经金沙至古蔺（黔川界）PPP项目GJTJ-**
所属分部工程名称：防护支挡所属单位工程：路基工程施工单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）分项工程编号：（依据单元划分）基本
要求
见JTG F80/1—2017《公路工程质量检验评定标准》6.9.1
实测项目项
次
检查项目
规定值或
允许偏差
实测值或实测偏差值质量评定
12345678910
平均值、
代表值
合格率(%)合格判定1平面位置偏位（mm）≤30054631
2长度（mm）≥设计长度-30012345
3宽度（mm）≥设计长度-20054631
4高度（mm）≥设计值54321
外观鉴定无通缝、无外鼓变形质量保证资料真实、准确、齐全、完整工程质量等级评定合格
检验负责人:（质检工程师签字）检测:（质检员签字）记录:（技术员签字）复核:（总工签字）2020年1月5日
2
A-13
贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目
检验申请批复令
承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）合同号：GJTJ-**监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）编号：（依据单元划分）
工程项目路基工程
工程地点及桩号左/右幅（实际桩号）段
具体部位石笼防护
要求到现场检验时间2020.1.5
申报内容：根据《公路工程质量检验评定标准》JTG F80/1-2017及设计及要求已完成左/右幅（实际桩号）段石笼防护，平面位置偏位、长度、宽度、高度等指标符合要求，申请检验。

质量证明附件：CFH-07：石笼防护现场质量检验报告单
DZ-20：施工放样测量记录表
DZ-21：水准测量记录
技术负责人签字：（总工）日期：2020.1.5
监理人员签收：（监理员签字）日期：2020.1.5
批复内容：（由专业监理工程师填写）
【】经抽检，各检查项目符合设计及规范要求，同意进行下道工序施工。

【】经抽检，检查项目不符合设计及规范要求，不同意进行下道工序施工。

【】其它，附言：
专业监理工程师签字：
（专业监理工程师签字）
（盖章）
日期：2020.1.5
承包人签字：
（项目经理签字）
（盖章）
日期：2020.1.5
3
CFH-07贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目
石笼防护现场质量检验报告单
承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）合同号：GJTJ-**
监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）编号：（依据单元划分）工程名称路基工程施工时间2020.1.1-2020.1.5
工程部位左/右幅（实际桩号）段石笼防护检查时间2020.1.5
项次检查项目
规定值或
允许偏差
检查方法和频率
实测值或实测偏差值
123456789101112
1平面位置偏位
（mm）
≤300全站仪:按设计控制坐标测54631
2长度（mm）≥设计长度-300尺量：每段测12345
3宽度（mm）≥设计长度-200尺量：每段测5处54631
4高度（mm）≥设计值水准仪或尺量：每段测5处54321
施工单位检查意见：监理单位检查意见：
经自检，各项指标均符合设计及规范要求（手写）符合设计及规范要求（手写）
质检员：（质检员）质检工程师：（质检工程师）日期：2020.1.5监理员：（监理员）专业监理工程师：（专监工程师）日期：2020.1.5
4
DZ-20贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目
施工放样测量记录表
承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）合同号：GJTJ-**编号：（依据单元划分）
监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）测量范围或桩号：左/右幅（实际桩号）段石笼防护
测点编号与测站
间距离
（m）
与测站间
高差（m）
测点实测坐标测点设计坐标坐标偏差（mm）
√X2+Y2
测点实
测高程
（m）
测点设计
高程
（m）
高程偏差
（mm）备注X Y X Y X Y
K90+098-142800.411471.5112800.411471.51122填写是前视+098-18.62800.411471.5112800.411471.51112点或后视点K90+138-142800.411471.5112800.411471.5111-1等需说明的+138-18.62800.411471.5112800.411471.5112-1情况。

仪器类型、编号及状态：徕卡TS09在校验期内正常使用测站坐标：X=...Y=...测站高程：...
测量方法简图或说明：监理意见：符合设计及规范要求（手写）
项目测量工程师：（项目测量工程师）记录：（技术员）监理测量工程师:（监理测量工程师）日期：2020.1.5
注：1、仪器类型及编号填全站仪或经纬仪等，状态为是否在校验期内，是否正常等；2、测量方法简图或说明：说明是后方交汇坐标
放样法或偏角距离等方法。

5
DZ-21贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目
水准测量记录
承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）合同号：GJTJ-**
监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）编号：（依据单元划分）
工程名称路基工程测量日期2020.1.5
桩号及部位左/右幅（实际桩号）
段石笼防护
天气情况晴雨状况及气温
测点编号水准尺读数（m）仪器高
（m）
实际标
高（m）
设计标
高（m）
高程（mm）
备注后视前视+-
mb-sm5 1.831669.046667.241
1 4.51666.241664.61
2 4.52665.241664.63
3 4.53665.231664.62
4 4.54668.241664.62
5 4.55664.241664.61
mb-sm5 1.813666.247667.22
测量简图或说明：
四等水准测量
允许误差计算（mm）：
f允=±6√n=±6（n=1）
f测=2
f测<f允
监理意见：
符合设计及规范要求（手写）
施工现场负责人（生产副经理或工区长）记录：（技术员）日期：2020.1.5监理：（测量监理员）日期：2020.1.5
注：1、天气情况填写晴雨状况及气温。

6。