眩晕诊断与药物治疗PPT课件

眩晕与头晕
• 眩晕与头晕的区别不与前庭病理机制相关：两者均可 在前庭或非前庭疾患时出现，无论急性或慢性，纯粹 属于现象性描述。 • 诱发性眩晕/头晕进一步分为头动性和位置性亚类。头 动性眩晕/头晕：在头动过程中产生的（头动开始前无 眩晕/头晕）。位置性眩晕/头晕：头位相对于重力的空 间位置改变后诱发的（达到新头位之后发生的）。 • 位置性眩晕/头晕分为持续性（≥1分钟）和短暂性/一过 性（<1分钟） • 体位性眩晕/头晕；直立身体姿势由低位到高位时产生 的（从坐到站位）。
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门诊常用检查
• • • • Romberg站立试验 Unterberg踏步试验 在黑暗中行走 指鼻试验。
Romberg站立试验
• 在安静暗室里，患者双臂水平抬起，双 脚紧贴在一起平行站立1~3分钟，然后 闭眼。患者可能向左右、前后晃动，可 反映其站立能力和前庭系统的功能。 用平衡仪可量化这种检查，患者站在测 试平台上，可记录患者重心变化。
头晕（Dizziniss）
• 没有运动错觉的空间定向损害 • 与眩晕界定清楚：头晕不包括眩晕，但眩晕和头晕可同时出 现；有眩晕并不排斥或排除头晕，眩晕优先于头晕。 • 头晕不应用于有关涉及意识状态的情况：晕厥前（ presyncope），意识模糊（mental confusion），脱离现实感 （derealization）等情况，除非同时伴有头晕。 • 头晕不应用于涉及全身或局部无力，或非特异性乏力，疲劳 ，健康欠佳等的主诉。 • 头晕不应用来指头昏等情况：不使用头昏（lightheadness） 或非特异性头晕（non-specific dizzness）等术语来指头晕。
主要病因
• 前庭性 • 非前庭性：精神性眩晕；恐动性眩晕；心 源性眩晕；循环系统疾病；颈性眩晕 • 眼源性眩晕
前庭病变
• 外周前庭病变：急性单侧迷路卒中；良性阵发性 位置性眩晕；梅尼埃病；双侧前庭病变；听神经 瘤；急慢性中耳炎；耳石器功能障碍；外淋巴瘘 ；突聋伴眩晕。 • 中枢病变：中风后眩晕；血管性脑病；前庭型偏 头痛；椎基底动脉供血不足；前庭阵发症；弥散 性脑炎；帕金森综合症；前庭型癫痫。 • 混合性前庭/中枢病变：老年性眩晕；有前庭器官 参与的血管性眩晕；药物性眩晕；外伤后眩晕。
四问法问诊
• • • • 眩晕类型 时间特点 伴随症状 诱发因素
1、眩晕类型
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区分有无方向性 外周前庭病变：旋转性、电梯失重样、向一侧倾斜 行走。 中枢前庭病变：晃动不稳，方向不确定的一侧倾斜 行走，常有步态不稳和全身失控感。 非前庭病变：眼前黑懵，腿无力，昏沉感，重影。 方向感越强，眩晕程度越重就越表示是外周性的。 有时很难区分中枢-前庭还是非前庭性病变。
• Neuman-Toker 2003； 2007； 2011
ICVD症状分类
• 眩晕（Vertigo）：（1）自发性眩晕（内在-外在 眩晕）（2）诱发性眩晕（位置/头动/视觉/声音） • 头晕（Dizziniss）：（1）自发性头晕（2）诱发 性头晕（位置/头动/视觉/声音） • 体位（postural）：不稳、方向性冲动、平衡性几 乎跌倒、平衡性跌倒 • 前庭视觉（Vestibulo-visual）：外在眩晕、视振荡 、视滞后/视倾斜、运动性视模糊 • Bisdorff et.al. 2009; Staab 2013
扫视性视振荡（Macro-saccadic Oscillation，非头动性）
• 皮层-皮层下随意性扫视环路：脑干反射 性扫视环路完好，发射性扫视指标可正 常。皮层-皮层下的随意性扫视环路完好 时才能有效抑制脑干反射性扫视环路， 从而抑制过多的反射性扫视眼动。 • 随意性扫视的抑制性通路 • 皮层眼动中枢---底节环路----上丘----脑干 反射性扫视中枢（PPRF， riMLF）：兴 奋中止细胞/抑制脉冲细胞。
眩晕诊断与药物治疗
眩晕、头晕、前庭疾病新定义
• ICVD定义的前庭系统疾患主要范围： • 累积迷路的内耳疾病 • 迷路至脑（脑干、小脑、皮层下结构、 前庭皮层） • • • 前庭：眩晕 心血管：晕厥感 精神代谢：头昏头晕 神经性：失衡 过分依靠主观感受来确定病源，不确定性较大 。诊断误差较大，误诊几率较大 • 不能规范定义和界定临床症状 • 应结合病史及床边检查
体位症状（postitual symptom）
• 维持体位稳定的相关平衡症状，仅有直 立体位时发生，如坐位、站位、行走时 。但不指体位相对于重力改变而引发的 症状（如突然站起时的Orthostatic变化） 。有以下几种亚型：
平衡不稳
• 不稳（unsteadiness）：直立体位（坐位/站位/行走）时的不 稳感觉，没有任何方向性。而非含糊用语”disequilibrium” or “imbalance”（不平衡）。不稳可因扶住了稳定物体增加稳 定性。如不能，则应考虑属于眩晕或头晕症状范畴。 • 方向性冲动（directional pulsion）：不稳，有方向性倾斜时 ，应用方向性冲动，并注明具体方向。如身体向右侧侧方 倾斜。方向性冲动是指直立体位不稳的感觉，但有向某个 方向倾斜或跌倒的倾向性（左右或前后） • 平衡相关性几乎跌倒：即将跌倒（并未完全跌倒）的感觉 ，如需要扶住墙或伸直手臂，与强烈不稳，方向性冲动或 其他前庭症状相关。 • 平衡性跌倒：与强烈不稳，方向性冲动或其他前庭症状相 关的完全性跌倒。
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特殊病例
• 患者男性，50岁 • 反复眩晕4~5年，发作时视物旋转，伴恶 心、呕吐、胃肠刺激症状（想大便）。 每次持续时间2～3小时。每次发作前频 繁打嗝。
其他问题
• 眩晕前有预兆吗？工作中和家庭里有压力吗 ？饮酒或吸毒吗？您吃什么药？ 全身疾病；外伤；噪声；生活压力常常与眩 晕发生有关。 可引起眩晕的药物：洋地黄类药物；抗癫痫 药物；镇静剂；氨基糖甙类抗生素及个别降 压药。
• 伴有耳鸣和（或）耳涨满感。 • 排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发 性位置性眩晕、突发性聋、椎基底动脉 供血不足和颅内占位病变。
前庭型偏头痛
• • • • 美国偏头痛发病率14%，女性17% 50%的偏头痛有眩晕症状 德国1%的人有前庭型偏头痛 30%的前庭型偏头痛没有头痛症状
• 眩晕发作5次以上，时间5分钟～72小时 • 符合偏头痛诊断标准
各种症状定义
• 眩晕：运动错觉。 • 头晕：空间定向受损。两者均可在前庭或非前庭疾患出 现，无论急性或慢性 • 头动性眩晕/头晕是指在头动过程中产生的。 • 位置性眩晕/头晕是指头位在空间相对于重力的改变之后 诱发的。 • 前庭视觉症状：前庭病理或视觉-前庭系统相互作用产生 的视觉症状，但不指视觉幻觉。 • 体位症状：维持体位稳定相关的平衡症状，仅在直立体 位时发生。但不指体位相对于重力改变而引发的症状。
3、伴随症状
• 伴意识障碍、其它颅神经症状及头痛：神 经内科 伴胸闷、心痛：心内科 伴青光眼、复视、斜视、视力异常：眼科 伴有耳部症状和/或强烈植物神经反应（ 恶心、呕吐、冷汗、面色苍白）多肯定为 外周前庭病变：耳科
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诱发因素
• 提问：有没有什么特定的时间，情况 或运动能够诱发眩晕？ 分析： 在起卧时的头部转动；乘汽车-火车； 身体疲劳；登高；恐惧/压力情况下都 可能诱发相应类型的眩晕。
眩晕（Vertigo）
• 运动错觉： 1）旋转性运动错觉；2）线性运动 错觉；3）相对于重力的静止性偏斜（tilt） • 旋转性和非旋转性： • 体位性症状：仅站立或行走时感到摇摆的感觉 应称为不稳，为体位性症状。 • 前庭-视觉症状：内在眩晕感同时伴有外在视觉 运动的错觉（External vertigo or oscillopsia）， 应称为前庭-视觉症状，属于另一症状类别。
前庭型偏头痛
• 视觉刺激和声刺激可诱发 • 必须停止正在进行的工作 • 诱因部分与梅尼埃病类似，如紧张劳累 、情绪波动、失眠等。偏头痛更多 • 食物如酒精、咖啡、茶、烟、可乐、雪 碧、味精、熏制的肉类。
梅尼埃病与偏头痛
• 时间特点不完全一样 • 有听力下降者首先诊断梅尼埃病 • 常有患者既有梅尼埃病又有偏头痛
前庭综合征（Vestibular Syndromes）
• 位置性前庭综合征（Positional Vestibular Syndromes, PVS）：BPPV, CPPV • 急性前庭综合征（Acute Vestibular Syndromes, AVS）：前庭神经炎；中风；MS • 发作性前庭综合征（Episodic Vestibular Syndromes, EVS）：VM;MD;VP;VATIA;EFA;MS • 慢性前庭综合征（Chronic Vestibular Syndromes, CVS）：BVL; 变性性疾病；CSD;
视振荡（Oscillation）
• 视觉环境振荡的错觉，来回往返的视环 境运动错觉可发生于任何方向。应与身 体运动感觉区别，说明是因头动发生的 ，还是在静止时发生的。视振荡可由前 庭-眼动系统或视觉-眼动系统诱发。这里 指的是前庭-眼动系统诱发的（头动性） 而不是视-眼动系统诱发的（非头动性） 。这与视-眼动系统不稳，如过多的扫视 性侵扰造成的扫视性视振荡不同。
2、发作时间特点
• 总病程？发作频率？持续时间？逐渐出现还是 突然出现？发作过程中逐渐加重还是逐渐减轻 ？在某个时间段更容易出现吗？ • 外周性眩晕：持续时间从数秒到数天，常突然 发生，逐渐减轻。 • 中枢-前庭病变：缓慢发生，有逐渐加重趋势。
2、外周病变发作时间特点
• • • • <一分钟：良性阵发性位置性眩晕(耳石症) 5分钟~72小时：偏头痛(5次以上发作） 20分钟~数小时：梅尼埃病（2次以上发作） 数天~数周：前庭神经元炎，急性迷路中 毒或外伤，迷路卒中
2、Unterberg踏步试验
• 患者双臂水平抬起，闭眼，1~3分钟内原 地踏50~80步。膝盖明显上抬。身旁要有 辅助人员，防止摔倒。 正常人很少位移，转动轻微。正常值左 偏400~右偏600之间（左右利手），向前1 米。外周前庭病变偏移明显较大。向后 偏移提示大脑或小脑病变。 用CCG(Craniocorpography)或超声可显 示这种移位。
眩晕与头晕新命名
• • • • 新命名明确区分了眩晕与头晕 眩晕：运动错觉（与实际运动相应的运动感觉不是眩晕） 头晕：空间定向损害（没有运动错觉的空间定向损害） 新命名与美国传统临床分类的重要不同：眩晕不再是头晕的 一个亚型；原先的4个类型变成现在新的4种类型，并且重新 规范定义了4种类型，以及各种类型的亚型。 • 自发性眩晕进一步分为内在眩晕和外在眩晕，使用眩晕不加 特殊定义时，一般指内在眩晕。内与外的区别在于：外在眩 晕与外界视觉运动感觉有关，又归在视觉-前庭症状的类别 之内。
耳石症问诊要点
• 是否在晨起起床时或床上翻身时发作？ • 发作时间是否少于1分钟？
梅尼埃病的诊断标准
• 发作性旋转性眩晕2次以上，持续 20min至数小时。 波动性听力损失，早期多为低频听力损 失，随病情进展听力损失逐渐加重。至 少一次纯音测听为感音神经性听力损失， 可出现听觉重振现象。
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梅尼埃病的诊断标准
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1、Romberg站立试验
• 外周前庭功能急性障碍时，有明显的方 向性，明显偏向患侧。 • 中枢病变则倾斜方向不固定。患者把头 转向患侧，会发生改变（如迷路卒中） ：向后倾斜。中枢病变时转头不受影响 • 两只脚前后站立时，难度增加，成为强 化Romberg试验或Tandem- Romberg站 立试验
前庭视觉（Vestibulo-visual）症状
• 前庭病理机制或视觉-前庭相互作用产生的视觉症状。是前 庭障碍的常见表现。不包括视觉幻觉等。有以下几种： • 外在眩晕：一种视觉环境旋转或滚动的错觉。可发生在任 何空间平面，持续性或发作性。 • 视觉振荡：视觉环境振荡的错觉，来回往返的视环境运动 错觉可发生于任何方向。 • 视滞后：视觉环境落后于头动的错觉，或在头部运动后产 生一个短暂漂移的感觉。 • 视倾斜：视觉环境偏离垂直线的错误知觉，身体直立时症 状性静止性视倾斜通常为发作性，非常短暂仅持续数秒或 数分钟。但不是SVV倾斜的同义词。 • 运动诱发的视觉模糊：头动过程中或头动之后的瞬间视力 （视敏度）减退或降低，是动态视敏度的损害。