社区视角医联体的满意度和认知情况

社区视角医联体的满意度和认知情况
邹佳辰;孙华君;王延赏;宁杰;詹引;骆达;杜汋
【摘要】医联体是现阶段我国实现分级诊疗的重要途径.为了解医联体模式下居民满意度和基层医务人员认知情况,为相关政策调整提供科学依据,以天津市某医联体社区居民和基层医务人员为研究对象,选取699名居民和174名基层医务人员进行问卷调查,并对实施医联体的基层医疗机构运行情况进行调查.结果表明,医联体项目运行现状良好,居民满意度较高,基层医务人员认知情况较好,基层医务人员知晓情况在从业时间上的差异有统计学意义.但双向转诊模式、医疗资源下沉、人力资源配置、药品有效供给等方面仍需改进.
【期刊名称】《医学与哲学》
【年(卷),期】2018(039)023
【总页数】4页(P63-66)
【关键词】医联体;医务人员;满意度;双向转诊
【作者】邹佳辰;孙华君;王延赏;宁杰;詹引;骆达;杜汋
【作者单位】天津医科大学公共卫生学院天津 300070;天津医科大学公共卫生学院天津 300070;天津医科大学公共卫生学院天津 300070;天津医科大学公共卫生学院天津 300070;天津市医学科学技术信息研究所卫生发展研究中心天津300070;天津市医学科学技术信息研究所卫生发展研究中心天津300070;天津医科大学公共卫生学院天津 300070
【正文语种】中文
【中图分类】R197
1 调查对象与方法
1.1 调查对象
2017年8月～9月，对天津市某医联体内全部6家社区卫生服务中心有健康管理档案的居民进行问卷调查，调查共发放并回收问卷700份，回收率100%；有效
问卷699份，有效回收率99.86%；同时对该医联体6家社区卫生服务中心的医
务人员进行问卷调查，在每个社区卫生服务中心分别选取30名医务人员，共抽取180名医务人员。

发放并回收问卷180份，回收率100%；有效问卷174份，有
效回收率96.7%。

1.2 调查方法
本调查采用自行设计的结构式问卷——《社区居民对“医联体”满意度调查问卷》《基层医疗机构医务人员对“医联体”认知情况调查问卷》，分别从医联体相关服务满意度、医联体认知情况等方面对居民和基层医务人员进行调查。

问卷当场发放并回收，回收后统一编号并剔除无效问卷。

问卷信度良好，分别为α=0.798和
α=0.882。

针对问卷调查不完善部分，采用半结构式访谈法进行访谈。

1.3 统计分析方法
本研究所有数据信息利用EpiData 3.1进行录入，运用SPSS 21.0统计软件进行
统计分析。

采用Likert标度计分法对居民满意度调查结果进行分析。

基层医疗机
构医务人员认知情况的分析采用Kruskal-Wallis检验，以P<0.05为差异有统计
学意义。

2 调查结果
2.1 基本信息
社区居民一般情况男性301人，占43.1%，女性398人，占56.9%。

60周岁及
以上居民490人，占70.1%。

参与调查的居民工作状态以退休为主，占82.1%。

医务人员基本信息，在接受调查的174名社区卫生服务中心的医务人员中，男女
构成比例为1∶5，年龄分布以30岁～40岁为主，占总调查人数的48.9%；本科学历人数最多，占66.1%；调查对象中，医师68人，50名全科医生和18名专科医生，医师、护士、技师、其他人员分别占39.1%、19.5%、15.5%和25.9%。

6家医联体成员单位接受调查的医务人员具体情况见表1。

表1 社区居民及基层医务人员的基本情况
基本情况社区居民数量(人)构成比(%)基层医务人员数量(人)构成比(%)性别男30143.12916.7 女39856.914583.3年龄 30岁以下91.33319.0 30岁～40岁446.38548.9 40岁～50岁426.04023.0 50岁～60岁11416.3116.3 60岁及以
上49070.152.8工作状态工作11216.0 退休57482.1 其他131.9学历高中或中专及以下116.3 大专3922.4 本科11566.1 硕士研究生95.2岗位医师6839.1 护士3419.5 技师2715.5 其他4525.9职称无148.1 初级9454.0 中级5129.3 副高级及以上158.6在此机构从业时间 5年以下4727.0 5年～10年6436.7 10年～15年179.8 15年～20年95.2 20年～25年95.2 25年及以上2816.1
2.2 医联体内基层医疗机构运行情况
笔者调查数据显示，自2015年天津市某医联体建立后，其内部基层医疗机构诊疗人次为8 564 369人次，2016年为8 777 525人次，2017年为9 614 898人次。

由此可见，“医联体”推行后，基层医疗机构诊疗人次呈现逐年增长趋势。

与此同时，基层医疗机构门诊人均费用同样上升明显，2015年基层医疗机构门诊人均费用为168.9元，2016年为173.1元，2017年为188.5元。

2015年该医联体内
的基层医疗机构门诊人均药费为130.7元，2016年为132.6元，2017年增至146.7元，呈现逐年递增趋势。

2.3 居民满意度及基层医务人员认知情况
2.3.1 居民满意度情况
调查结果显示，“社区购买药品”、“全科医生健康服务”、“全科医生定期体检”三项满意度较高，有超过50%的居民表示满意。

“免费预约号源”等七项的满意
度相对较低，占比均在50%以下。

“感觉医疗费用降低”一项满意度最低，不满
意度为56.5%。

见表2。

为保证研究结果的科学性和准确性，在使用Likert五级
量表时，单项满意度得分和总体满意度得分均不考虑未体验居民。

在各指标之间不设定差异性权重的情况下，居民对医联体提供健康服务的总体满意度较高，总体满意度得分为3.97分，接近“满意”等级。

从各项得分来看，“全科医生定期体检”、“全科医生健康服务”和“全科医生送医送药”的满意度得分相对较高；经比较，“感觉医疗费用降低”得分最低，仅为2.30分。

从各项具体指标来看，居
民对医联体提供健康服务的满意度普遍较高，呈良好趋势，见表3。

2.3.2 基层医疗机构医务人员认知情况
2.3.2.1 基层医务人员对医联体实施现状的认知
调查显示，基层医务人员对医联体的知晓度为93.1%。

基层医务人员了解医联体
最主要的途径是培训学习(139人次)，其次是新闻报道(43人次)，政府文件(29人次)和网络媒体(13人次)。

基层医务人员对医联体的关注度为83.9%，基层医务人员对医联体的认可度为82.8%。

在医联体能否改善当前“看病难”现状方面，有60.3%的基层医务人员认为医联体可以改善“看病难”现状。

在双向转诊方面，基层医务人员对双向转诊通道的通畅情况认知存在分歧。

这可能与各社区卫生服务中心的规模和病患数量有关。

基层医务人员对双向转诊满意度为57.5%。

关于社区首诊制的实现情况，57.5%的基层医务人员持乐观态度。

关于影响社区首诊制主要因素，选项集中于“社区卫生服务中心欠缺良好就医环境”、“药品种类少”、“居民信任度”、“社区卫生服务中心医务人员经验少”这些方面，见表4。

被调查的基层医务人员中，有140人表示自己参与过医联体相关工作。

在这实际
参与过医联体项目的140人中，参与培训讲座人次最多，达105人次(占75.0%)，参加进修学习的达51人次(占36.4%)，而后依次是双向转诊(占30%)，专家讲座(占15.0%)，专家会诊(占11.4%)，远程会议(6.4%)，科研合作(5.0%)，其他(4.3%)。

2.3.2.2 影响医务人员认知情况的因素
分析结果显示，基层医务人员对医联体的知晓情况在任职时间上的差异有统计学意义(P<0.05)，在年龄、学历、岗位、职称方面的差异无统计学意义(P>0.05)，见
表5。

表2 居民对医联体提供健康服务的满意度情况
健康服务项目非常满意数量(人)占比(%)满意数量(人)占比(%)一般数量(人)占比(%)不满意数量(人)占比(%)非常不满意数量(人)占比(%)未体验数量(人)占比(%)免费预约号源15822.616623.8456.460.910.132346.2社区购买药品
20629.526237.49713.9233.330.410815.5预约检查项目
13419.216423.5699.871.020.332346.2医生社区坐诊
8612.316423.5618.720.310.138555.1社区向上转诊
426.010114.4436.210.140.650872.7检查结果互认
334.710014.3426.020.350.751774.0采样诊断分开
314.49313.3395.650.730.452875.6专家远程会诊
426.09213.2365.220.330.452474.9全科医生送医送药
17525.015922.7375.320.310.132546.6全科医生健康服务
29041.517625.2476.750.720.317925.6全科医生定期体检
35851.218125.9628.960.910.19113.0感觉医疗费用降低
121.7608.617324.725836.913719.6598.5
表3 居民对医联体提供健康服务的满意度评分情况(分)
健康服务项目平均分免费预约号源4.26社区购买药品4.09预约检查项目4.12医生社区坐诊4.06社区向上转诊3.92检查结果互认3.85采样诊断分开3.84专家远程会诊3.96全科医生送医送药4.35全科医生健康服务4.44全科医生定期体检4.46感觉医疗费用降低2.30
表4 基层医疗机构医务人员对双向转诊和社区首诊的认知情况
认知情况数量(人)构成比(%)双向转诊通道通畅度非常通畅7844.9 通畅4727.0 不确定148.0 不通畅31.7 非常不通畅3218.4双向转诊模式满意度非常满意3218.4 满意6839.1 一般6436.8 不满意105.7社区首诊制实现情况非常好4123.6 比较好5933.9 一般5833.3 不好169.2
表5 影响基层医疗机构医务人员医联体认知情况的因素分析
影响因素秩均值χ2值P值年龄2.5630.633 20岁～30岁80.85 30岁～40岁91.40 40岁～50岁88.30 50岁～60岁74.73 60岁及以上86.80学历
2.1090.550 高中或中专及以下8
3.91 大专79.67 本科90.70 硕士研究生85.00岗位2.1080.550 医师86.34 护士91.71 技师78.26 其他91.62职称
4.6360.200 无110.36 初级84.31 中级87.22 副高级及以上87.13在此机构的任职时间
11.7270.039 5年以下83.17 5年～10年93.89 10年～15年104.82 15年～20年85.78 20年～25年52.00 25岁及以上81.61
3 讨论
3.1 “医联体”项目运行现状良好
2015年，为进一步深化公立医院改革，天津市大力推进分级诊疗制度建设，逐步建成10个医联体，并试点基层首诊、急慢分诊、双向转诊、上下联动的就医模式[1]。

近年来，医联体发展趋势良好，基层医疗机构诊疗人次、门诊人均费用及门诊人均药费均逐年递增。

本调查结果显示，社区居民和基层医务人员对医联体的知
晓率普遍较高，当前医联体建设有着良好的群众基础。

医联体建设应立足现有资源，结合实际情况，在肯定前期工作成效的同时，重视推行进程中出现的问题，吸取各地建设经验，打造出有效服务大众的医联体。

3.2 男女比例失衡，基层医务人员短缺
在接受调查基层医疗机构医务人员中，男女比例失衡明显。

同时，各社区卫生服务中心均存在医务人员短缺现象，特别是全科医生短缺。

现阶段人才缺乏已经成为制约基层卫生服务发展的瓶颈问题。

为此，当务之急是鼓励医师在不同类型、不同层级的医疗机构之间流动，推进多点执业的发展[2]。

在访谈中，基层医务人员表示，医联体内部应坚持“走出去”、“请进来”相结合的人才培养模式，鼓励三级医院人才到基层医疗机构开展各种形式的技术帮扶和指导，加强基层医务人员培养，切实提高基层医疗机构服务水平[3]，各社区卫生服务中心可根据不同需求，依据多
点执业规定，聘请高素质专家，改善人员短缺现状，优化人力资源配置。

3.3 医保屏障阻碍药品供需平衡
药品供给无法满足需求是绝大多数居民反映的问题。

同时居民在社区就诊时，并未明显感觉到医疗费用降低。

天津市人力社保局发布的《关于做好全市家庭医生签约服务医保管理工作的通知》要求，参保人员与基层医疗机构家庭医生签约次月起，在签约基层医疗机构就医可以联网结算医疗费用，职工医保和居民医保门诊报销比例分别提高至80%和55%。

然而多数居民实际选择社区卫生服务中心作为取药地点，特别是老年人和慢性病患者，所以门诊报销比例提高并未给多数居民带来医疗费用降低的感受。

就现存社区药品供需不平衡问题，除去基层医疗机构医师诊疗技术和用药能力的限制，主要受医保影响。

目前，全国普遍采用总额预付的医保支付方式，现行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务实施标准“三个目录”在基层医疗机构、二级医院和三级医院是不同的[4]，这成为制约医联体发展的重要原因之一。

现行医联体模式在推动患者就医流向逐步变化的同时，也将沉重的医药费负担带入
社区。

而由于医保限制，社区无法充分满足患者用药需求。

对此，相关部门应采取行动，加强监管，促进基层就医环境改善。

3.4 双向转诊、社区首诊制度仍需完善
目前医联体内部诊疗模式仍存在结果互认的限制，双向转诊通路仍不够通畅。

在访谈中了解到，当前尚没有明确的“双向转诊”配套政策和统一有效的制度保障体系，检查检验互认机制等都存在缺陷，这都使向下转诊的患者享受不到连续性、同质化的医疗服务。

同时，现阶段基层医疗机构与三级医院间尚未建立起互联互通的信息化管理平台，健康管理信息不能实现共建共享，这也阻碍了双向转诊机制的完善[5]。

部分居民依赖医院，不信任社区医疗服务水平是制约社区首诊制度发展的主
要因素[6]。

长期以来，居民就有自由就诊及选择二级以上医院作为就医地点的习
惯[7]。

为此，落实专家下基层举措，帮助基层医疗机构获得居民信任显得尤为重要。

针对调查中部分基层医疗机构仍留下有少量病床的情况，应在现有转诊模式基础上，加强与三级医院的联系，安排三级医院医生定期查房，指导用药及康复计划，以此更好引导患者向下转诊。

现阶段是我国医改关键时期，医联体作为新医改政策下缓解群众“看病难、看病贵”问题的重要途径之一，是医疗卫生体制改革的发展动力[8]。

当前医联体建设成效
显著，这为接下来的发展打下良好基础。

但是，在医联体建设中，基层医疗机构仍面临许多挑战，例如，基层医疗机构服务能力有待提高，信息系统建设较为滞后，双向转诊标准难以统一，医保支付方式配套改革还需要加强等[9]。

尽管医联体建
设仍存在需要不断探索和改进的地方，但相信通过不断探索，医联体建设会越来越完善，打造出更优质医疗环境，为群众提供更好的医疗服务，真正做到便民惠民。

参考文献
【相关文献】
[1] 王茜.天津医联体建设的研究与探索[J].继续医学教育，2015，29(12)：63-64.
[2] 曹慧，陈敏生.新形势下公立医院人力资源管理的挑战与应对策略[J].中国医院，2017，21(4)：52-54.
[3] 鲁超，姬芳勤，汪卓赟，等.安徽省医务人员对医联体建设及认知情况研究[J].中国医院管理，2016，36(11)：42-44.
[4] 李念念，赵允伍，尹红艳，等.医联体发展困境与策略浅析[J].中国卫生事业管理，2017(8)：561-562.
[5] 张慧林，成昌慧，马效恩.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J].中国医院管理，2015，
35(11)：8-9.
[6] 杨阳，方国瑜，崔华欠，等.广州市医护人员分级诊疗模式认知及其影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2015(1)：22-25.
[7] 黄培，易利华.3种不同类型医联体模式的实践与思考[J].中国医院管理，2015，35(2)：16-19.
[8] 孙自学，龙俊睿，段光锋，等.我国医疗联合体发展的动态分析[J].中国医院管理，2016，
36(10)：1-4.
[9] 张潘，陶红兵，林小军，等.我国医疗联合体的质量与安全现状及对策探讨[J].中国医院管理，2016，36(11)：52-54.。