病历复印委托书

病历复印委托书
委托人深分正号码：_____________
委托人联系垫画：_____________
委托人地址：_____________
被委托人深分正号码：_____________
被委托人联系垫画：_____________
被委托人地址：_____________
鉴于，甲方因___________（事由）需要复印___________（医院名称）的病历资料，但因___________（原因）无法亲自前往办理，特委托乙方代为办理。

为此，双方经友好协商，达成如下协议：第一条
乙方应当按照甲方的要求，向___________（医院名称）提出病历复印申请，并按照医院的规定支付相关费用。

第二条
乙方应当在收到病历复印件后，及时将其交付给甲方，并向甲方出具收据。

乙方应当妥善保管病历复印件，不得泄露、篡改、损毁或转让给任何第三方。

第四条
甲方应当向乙方支付___________（金额）元作为委托费用，并在签署本委托书时一次性支付。

第五条
本委托书自双方签字盖章之日起生效，直至乙方完成委托事项并交付病历复印件给甲方为止。

第六条
如双方在履行本委托书过程中发生任何争议，应当通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向___________（仲裁机构或法院名称）提起仲裁或诉讼。

第七条
本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字或盖章）：___________
乙方（签字或盖章）：___________
日期：___________
1. 甲方的深分正复印件
2. 乙方的深分正复印件
3. 甲方的授权书
4. 乙方的受权书
5. 其他相关证明材料
法律名词及注释：
1.
病历资料：指医院为患者提供诊疗服务过程中形成的各种记录、报告、影像等文件。

2.
病历复印：指患者或其授权代理人向医院申请获取病历资料的副本。

3.
委托书：指一方因特殊原因无法亲自办理某项事务，而授权另一方代为办理的书面文件。

4. 收据：指一种证明收款或付款事实的凭证。

5.
泄露、篡改、损毁或转让：指对病历资料进行不合法或不合理的使用、处理或处置。

6.
委托费用：指甲方为委托乙方办理病历复印而支付给乙方的报酬。

7. 仲裁或诉讼：指通过第三方机构或法院来解决争议的方式。