连续性血液净化在艾滋病伴急性肾衰竭并MODS的应用

连续性血液净化在艾滋病伴急性肾衰竭并MODS 的应用
张
乐，汪亚玲，夏加伟，岳云璇，刘俊，唐理斌，刘晖，刘梦君
（昆明市第三人民医院重症医学科，云南昆明650041）
［摘要
］目的通过连续性血液净化（CBP ）对艾滋病伴急性肾衰竭并多脏器功能障碍综合征（MODS ）治
疗，探讨连续性血液净化对此类患者的临床应用价值。

方法
选取2016年6月至2018年12月在昆明市第三人
民医院重症医学科住院的符合艾滋病伴急性肾衰竭并MODS 诊断的患者38例作为研究对象。

入院后根据患者及（或）家属治疗意愿的不同，分为观察组和对照组，观察组20例，对照组18例。

观察组在原发病和常规治疗基础上加用CBP 治疗，对照组在原发病治疗基础上给予控制感染、纠正内环境紊乱、营养支持以及循环、呼吸脏器功能支持等常规治疗。

收集临床资料，运用SPSS 软件包进行统计分析。

结果（1）2组治疗后患者的生命体征较治疗前改善（＜0.05）；观察组治疗后患者的呼吸频率、心率、平均动脉压较对照组明显改善（＜0.05）；（2）2组治疗后患者的pH 值、血生化及乳酸指标较治疗前改善（＜0.05）；观察组治疗后患者的以上各项指标较对照组明显改善（＜0.05）；（3）观察组治疗1周后APACHI II 评分、SOFA 评分较对照组明显下降（<0.05）；观察组住院病死率较对照组明显下降，28d 生存率显著高于对照组（<0.05）。

结论
连续性血液净化是一种有效
的治疗艾滋病伴急性肾衰竭并MODS 的手段，可及时进行肾脏的替代治疗，有效的改善临床症状及肾功能，纠正酸中毒及高钾血症，增加乳酸清除率，降低患者的危重症评分和脏器功能评分，从而实现对患者病情的控制，是救治重症艾滋病的有效方法，对降低住院病死率，提高近期生存率具有重要的意义。

［关键词
］连续性血液净化；艾滋病；多脏器功能障碍综合征［中图分类号］R459.5；R512.91；R692.5［文献标志码］A ［文章编号］2095－610X （2019）08－0107－05
The Application of Continuous Blood Purification in AIDS with Acute Renal Failure and MODS
ZHANG Le ，WANG Ya-ling ，XIA Jia-wei ，YUE Yun-xuan ，LIU Jun ，
TANG Li-bin ，LIU Hui ，LIU Meng-jun
（Dept.of ICU ，The 3rd People ’s Hospital of Kunming ，Kunming Yunnan 650041，China ）
［Abstract ］Objective To explore the clinical value of continuous blood purification （CBP ）treatment on
AIDS patients with acute renal failure and multiple organ dysfunction syndrome （MODS ）.Methods The study observed 38cases of AIDS patients with acute renal failure and multiple organ dysfunction syndrome （MODS ）in the Intensive Care Unit of The Third People's Hospital of Kunming from June 2016to December 2018.After being hospitalized ，all 38cases of patients were divided into observation group and control group ，20cases in the observation group and 18cases in the control group according to the patient's and/or family's willingness.The observation group was treated with continuous blood purification （CBP ）on the basis of primary diseases and
Journal of Kunming Medical University
CN 53-1221R
昆明医科大学学报2019，40（8）：107耀111
［收稿日期
］2018－11－21收稿［基金项目］昆明市科技局科技计划基金资助项目（2016-1-S02989）；云南省重症医学科（感染性疾病
）重点专科建设基金资助项目（云卫医发［2017］15号）
［作者简介］张乐（1982～），男，山西阳泉人，医学硕士，主治医师，主要从事急危重症传染性疾病基础和临床研究
工作。

［通信作者］夏加伟，E-mail:9035643@
第40卷108昆明医科大学学报
conventional treatment，while the control group was given conventional treatment such as infection control，internal environment disorders correction，nutritional support，and circulation and respiratory function supports on the basis of primary disease treatment.The clinical data were collected and SPSS software packages were used for statistical analysis.Results（1）After treatment in both groups，patient's vital signs improved than those of pre-treatment（<0.05）.Compared with the control group，the observation group were significantly improved in the respiratory rate，heart rate and mean arterial pressure（<0.05）.（2）After treatment in both groups，patients were improved in PH value，blood biochemistry and lactate index（<0.05）.Compared with the control group，the observation group were significantly improved in the above indexes（<0.05）.（3）After1week of treatment in the observation group，the APACHI II score and SOFA score were significantly lower than those of the control group（<0.05）.The hospital mortality rate of the observation group was significantly lower than that of the control group，and the28-day survival rate was significantly higher than that of the control group（<0.05）．Conclusion Continuous blood purification is an effective means of treating AIDS with acute renal failure and MODS，which would effectively improve the clinical symptoms and renal function，correcting acidosis and hyperkalemia，increase lactate clearance，and reduce critical illness scores and organ function scores，in order to achieve the control of patient's condition.It is an effective way to treat severe AIDS，and of great significance to reduce the hospital mortality rate and improve the short-term survival rate.
［Key words］Continuous blood purification；AIDS；Multiple organ dysfunction syndrome
艾滋病是由人类免疫缺陷病毒HIV感染和入侵人体CD4+T淋巴细胞引起的慢性传染性疾病，最终导致人体免疫系统遭到破坏[1]，病情若未得到控制，可成为一种进行性、致死性的传染病。

危重艾滋病患者由于细胞免疫功能遭受严重损害，机会性感染易于发生，并伴有严重的并发症，如全身败血症、休克、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、多脏器功能障碍等，给生命安全形成严重威胁。

血液净化在急性肾损伤的治疗中起关键性作用，使急性肾衰竭（急性肾损伤）的死亡率从20世纪40年代的90%下降至今天的20%至30%以下，然而，当并发多器官功能障碍时，死亡率高达40%至80%[2]。

笔者通过连续性血液净化（continuous blood puri cation，CBP）对艾滋病伴急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）并多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的治疗研究，探讨连续性血液净化对此类患者的临床应用价值。

1资料与方法
1.1病例资料
本研究为前瞻性对照研究，选取2016年6月至2018年12月在昆明市第三人民医院住院的艾滋病伴急性肾功能衰竭并MODS患者38例作为研究对象，年龄23～74岁。

艾滋病的诊断符合《艾滋病诊疗指南第3版（2015版）》中的诊断标准[3]；ARF符合由危重病和肾脏病专家组成的急性透析质量控制ARF的分层诊断标准[4]；MODS诊断符合1991年美国胸科医师学会/重症医学会（ACCP/ SCCM）制定的诊断标准[5]。

入院后根据患者及（或）家属治疗意愿的不同，分为观察组和对照组，观察组20例，对照组18例。

观察组在原发病和常规治疗基础上加用连续性血液净化（CBP）治疗，共行血液净化治疗65人次，2次以上间隔1～3d，首次治疗时间为72h。

对照组在原发病治疗基础上给予控制感染、纠正内环境紊乱、营养支持以及循环、呼吸脏器功能支持等常规治疗。

2组患者均合并机会性感染，患者的一般资料，包括人口学资料、实验室指标、器官或系统功能障碍个数、急性生理与慢性健康评分II（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEII）、感染相关器官功能衰竭评分（sepsis related organ failure assessment，SOFA）等差异均无统计学意义（＞0.05），具有可比性，见表1。

本科研项目取得了患者及（或）家属的知情同意，并经昆明市第三人民医院伦理委员会批准。

1.2治疗方法
观察组给予血液净化治疗方法，模式选择连续性静脉-静脉透析滤过（CVVHDF）。

选用德国费森MultiFiltrate CRRT血液净化装置，应用血液净化专用管道，建立体外循环通路，使用AV600S 血滤器（生物膜选用聚砜膜），每24h更换滤器。

在首次血液净化治疗前，均采用Sledinger技术行
组别MAP （mmHg)治疗前治疗前治疗前治疗72h 后观察组32.9±3.725.2±4.1△*122.8±8.292.3±8.4△*63.3±7.595.8±8.3△*对照组
33.5±4.5
29.1±2.3△
127.1±7.9
103.4±7.5△
62.9±6.9
81.4±6.1△
HR(次/min)
治疗72h 后R(次/min)
治疗72h 后表12组患者治疗前一般资料的比较（x ±s ）（1）
Tab.1A comparison of general data between the two groups patients before treatment （x ±s ）（1）中心静脉置管，行单针双腔导管建立颈内或股静
脉建立血液净化治疗的血管通路。

根据患者实际酸碱、电解质及血糖情况调整配方；前稀释，血液流速150～300mL/min ，置换液量35～45mL/(kg ·h)，超滤量设置0～500mL/h （根据患者实
际情况调整）。

抗凝治疗采用低分子肝素，用量根
据凝血酶时间和活化部分凝血活酶时间进行调整，有出血倾向或活动性出血者给予枸橼酸抗凝或无肝素。

全程持续心电监护、血氧饱和度监测，严密观察跨膜压、动静脉压等，监测血压、体温、呼吸、心率等情况。

1.3观察指标
1.3.1生命体征呼吸频率（R ）、心率（HR ）、平均动脉压（MAP ）。

1.3.2pH 值和血生化指标pH 值、尿素氮（BUN ）、血肌酐（SCR ）、K +等。

1.3.3反映组织灌注指标血乳酸值。

1.3.4预后指标APACHEII 评分、SOFA 评分、住院病死率、28d 生存率等。

1.4统计学处理
运用SPSS 统计软件包进行资料处理，计量数据服从正态分布使用均数±标准差（x ±s ）表示，2组样本均数间比较采用成组检验，同组前后比较用配对检验。

计数资料用例数（n ）和率（%）表示，比较采用χ2检验。

＜0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.1
2组患者治疗前后生命体征的比较
2组治疗后患者的生命体征较治疗前改善，差
异有统计学意义（＜0.05
）；观察组治疗后患者的呼吸频率、心率、平均动脉压较对照组明显改善，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表12组患者治疗前一般资料的比较（x ±s ）（2）
Tab.1A comparison of general data between the two groups patients before treatment （x ±s ）（2）观察组2013741.56±10.2828.95±13.41524.32±57.25对照组
18
12
6
40.34±11.05
29.03±13.55
531.45±55.61
男女组别n 性别
年龄（岁）尿素氮(mmol/L)血肌酐（滋mol/L ）观察组20 5.54±0.637.23±0.13 3.3±0.725.25±5.3312.3±3.1对照组
18
5.62±0.59
7.25±0.11
3.4±0.8
24.95±6.10
12.5±2.9
组别n K +（mmol/L ）pH 值器官或系统功能障碍个数(个)急性生理与慢性健康评分II(分)SOFA 评分(分)
表22组治疗前后生命体征的变化（x ±s ）
Tab.2The changes of vital signs before and after treatment （x ±s ）
与治疗前比较，△＜0.05；与对照组治疗后比较，*＜0.05。

2.2
2组患者治疗前后pH 值、血生化及血乳酸指
标的比较
2组治疗后患者的pH 值、血生化及乳酸指标较治疗前改善，差异有统计学意义（＜0.05）；观察组治疗后患者的以上各项指标较对照组明显改善，差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

2.3
2组患者预后指标的比较
观察组治疗1周后APACHI II 评分、SOFA 评分较对照组明显下降，差异有统计学意义（＜0.05）；观察组住院病死率较对照组明显下降，28d 生存率显著高于对照组，差异均有统计学意义（<0.05），见表4。

109
第8期张乐，等．连续性血液净化在艾滋病伴急性肾衰竭并MODS 的应用
3讨论
艾滋病是严重危害人民身体健康的传染病之
一，由于患者细胞免疫功能遭受强烈的打击，易继发机会性感染、脓毒血症[6]，合并MODS 后死亡率非常高。

近年来，随着对重症艾滋病的临床研究的不断深入，特别是血液净化技术在重症艾滋病患者的应用以来，一定程度上降低了此类患者的住院病死率，但对于艾滋病合并MODS 行连续性血液净化治疗的国内外相关临床研究甚少。

调查表明[7]，多脏器功能障碍患者的死亡率约为60%～70%，而肾衰竭合并MODS 患者的死亡率将更高。

严重感染、创伤和休克是导致MODS 的常见原因，但在MODS 的病理生理过程中，最大的威胁来自于免疫功能紊乱[8]，重症艾滋病患者由于自身免疫系统崩溃，因此不及时采取有效治疗措施，往往预后极差。

CBP 可通过弥散、对流、吸附等方式清除或下调机体内的炎症介质，重塑机体内环境稳态，重建免疫平衡状态，阻断或减轻全身炎症反应综合征进一步进展，改善MODS 的预后，是近年来逐渐发展起来的新技术[9-10]。

目前，连续血液净化已广泛应用于临床，已与机械通气、营养支持等重症治疗手段共同应用到危重症患者的救治中，成为了重症领域多脏器功能支持的重要方式之一[11]。

是救治重症艾滋病患者的有效治疗手段[12-13]。

本研究旨在探讨连续性血液净化对艾滋病伴急性肾功能
衰竭并MODS 患者的临床应用价值。

笔者选取38例此类患者作为研究对象，根据治疗意愿的不同分为观察组和对照组。

观察组给予CBP 治疗后患者的呼吸频率、心率、平均动脉压较对照组（常规治疗组）明显改善；观察组治疗后患者的pH 值、肾功能、电解质及乳酸指标较对照组明显改
善，差异均有统计学意义（＜0.05
）。

APACHE Ⅱ评分是疾病严重程度的良好分类系统，广泛用于重症医学科并得到国际上一致认可，可用于客观评估疾病严重程度和预测预后[14]，对于判断急性肾功能衰竭患者的死亡风险度和预后有着重要的价值，分值越高，病死率越高[15-16]。

SOFA 评分具有无创操作、简单客观、容易获得等优势，可作为肾功能不全伴多器官功能障碍综合症很好的预后指标，进行良好的预测和判断[17-19]。

本研究提示CBP 对降低艾滋病伴ARF 并MODS 患者的住院病死率和改善预后有重要的价值。

观察组（血液净化组）治疗1周后APACHI II 评分、SOFA 评分较对照组明显下降，差异有统计学意义（<0.05）；观察组住院病死率较对照组明显下降，28d 生存率显著高于对照组，差异均有统计学意义（<0.05）。

综上所述，连续性血液净化是一种有效的治疗艾滋病伴急性肾衰竭并MODS 的手段，有效的改善临床症状及肾功能，纠正酸中毒及高钾血症，增加乳酸清除率，降低患者的危重症评分和脏器功能评分，从而实现对患者病情的控制，是救治重症艾滋病的有效方法，对降低住院病死率，提
与治疗前比较，△＜0.05；与对照组治疗后比较，*＜0.05。

表3
2组治疗前后pH 值、血生化及血乳酸指标的变化（x ±s ）
Tab.3The changes of PH value ，blood biochemistry and blood lactic acid before and after treatment （x ±s ）指标对照组
治疗前治疗前治疗72h 后pH 值7.23±0.137.43±0.10△*7.25±0.117.32±0.08△BUN(mmol/L)28.95±13.4115.65±6.32△*29.03±13.5523.13±11.50△SCR （μmol/L ）524.32±97.25226.50±50.45△*531.45±102.61429.±49.30△K +（mmol/L ） 5.54±0.63 4.13±0.45△* 5.62±0.59 5.15±0.38△血乳酸（mmol/L ）
3.71±1.12
1.78±0.85△*
3.83±0.99
3.14±0.92△
治疗72h 后观察组
表4
2组预后指标的比较
Tab.4A comparison of prognostic indicators between the two groups
组别APACHI II 评分（治疗后1周）
SOFA 评分（治疗后1周）
住院病死率［n(%)］28d 生存率［n(%)］观察组11.15±3.12* 6.2±2.9*7(35.0)*12(60.0)*对照组
19.56±4.96
9.3±3.4
13(72.2)
3(16.7)
与对照组比较，*＜0.05。

第40卷
110
昆明医科大学学报
高近期存活率具有重要的意义。

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