大肠癌根治手术术中损伤预防及处理

大肠癌根治手术术中损伤预防及处理
标签：大肠癌；手术损伤；预防；处理
结肠直肠癌根治手术中由于病期早晚不同，腹腔内情况各异，再次手术和疾病本身导致解剖关系改变，术者技术水平及经验的差异，因此术中可能会出现副损伤。

副损伤的手术处理往往涉及到妇产科，泌尿外科，血管外科。

为保证手术成功和病人安全，要求手术医师做到力求防止副损伤发生，一旦发生，要及时发现并稳妥处理。

以下对如何预防和处理结肠直肠癌根治手术副损伤进行探讨。

1做好手术前评估
结肠癌根治手术前应做纤维结肠镜，大肠气钡造影，腹部螺旋CT，腹部B 超，排泄性尿路造影。

了解肿瘤部位、大小、向外浸润情况，有无合并肠梗阻，腹腔内淋巴结转移状况，输尿管有无受压，肝脏有无转移。

直肠癌做肛门指诊，直肠腔内超声，盆腔CT及MRI。

病理活检，了解肿瘤性质及部位、大小、浸润情况：如有无浸润骶骨、前列腺、阴道、盆侧壁、盆腔有无肿大淋巴结。

综合判断以决定手术范围大小和术式选择，估计术中可能出现的意外损伤和处理措施。

2切口选择，术野显露问题
切口位置选择决定于病变部位和手术范围。

结肠、直肠癌根治手术切口要求腹部肌肉应松弛，切口长度要充分。

右半结肠癌根治术切口上到肋缘下，可以清扫结肠中动静脉根部到肠系膜上动脉淋巴结。

下缘能清扫右侧髂总动静脉周围淋巴结。

直肠癌从耻骨联合上缘到脐上5 cm，达到十二指肠水平部上缘，便于肠系膜下动脉根部结扎切断。

术野显露要充分，保证手术在直视下操作，显露清楚解剖关系。

选择使用合适手术器械，便于手术操作。

盆腔深度一般15-16 cm[1]，可选用14 cm长直角或“S”形拉钩置于骶骨前壁层筋膜和直肠脏层筋膜之间，向前向上牵拉，随手术进行改变拉钩位置保证在直视下锐性分离骶骨前到达切断肛尾韧带。

不同手术术野显露要求不同，直肠癌低位、超低位前切除，显露直肠残端，把阴道后壁、输尿管从直肠周围拉开至吻合器吻合结束。

防止吻合器缝钉阴道后壁、输尿管，出现直肠阴道漏、直肠输尿管漏。

用手拳从会阴上托可以提高盆底平面2-4 cm，便于超低位吻合。

直肠癌侧方清扫时拉开盆腔侧腹膜，保证髂内外动静脉及闭孔周围术野显露，尤其清扫闭孔周围淋巴结时防止损伤髂总动静脉。

2 熟练掌握外科基本功
解剖分离、止血、结扎、缝合是所有外科基本要求，但肿瘤外科有其特殊要求。

选择术者熟悉的手术器械，如清扫淋巴结时使用的Cooper剪刀，清扫盆腔时选择中长型的Cooper剪刀，动作轻柔，手感灵敏，解剖仔细，锐性分离。

分离腹腔粘连时不要损伤肠管，切开结肠系膜前叶时不损伤肠系膜内血管，清扫腹主动脉、下腔静脉前淋巴结时可发现细小分支血管切断结扎，清扫髂内动静脉分
支周围淋巴结时勿损伤骶中、骶外侧静脉。

沿Waldyer筋膜向下锐性分离不要改变解剖层次损伤骶前静脉丛。

用Cooper剪刀把髂内动静脉周围肿大、融合压迫动静脉淋巴结剥离下来而不损伤血管壁。

用剪刀应感觉到血管、脂肪、神经组织的差异，在清扫同时不损伤盆腔神经丛及其到前列腺、膀胱的分支。

锐性分离动作轻柔细致，不挤压肿瘤造成医源性转移和扩散。

右半结肠切除术时勿牵拉撕裂门静脉外科干，肠系膜静脉周围有肿大淋巴结清扫时勿撕裂静脉干。

勿用纱布反复蘸取骶前损伤骶前静脉丛，肠系膜肥厚时勿损伤边缘动脉弓。

用中小圆针浅而广穿入缝合，注意勿缝合部分输尿管出现尿瘘，勿刺破血管出现渗血、血肿。

缝合修补盆底腹膜确实可靠，防止缝线松动形成内疝。

手法吻合结肠-直肠(肛管)时针距、边距合适，吻合确实可靠。

勿扭曲和漏针，针距太疏边距太宽术后易形成吻合口漏或狭窄。

4合理选择再建术式是防止副损伤的关键
术者需掌握常用的手术器械，如双吻合器应用原则和操作要点，荷包器及闭合器的使用。

选择易于操做，不发生副损伤，不发生手术合并症，术者熟练掌握的再建术式为前提，如超低位结肠-直肠（肛管）吻合术可以经腹部、耻骨、肛门、骶骨、阴道完成。

选择何种方法视术者和病人情况而决定。

盆腔窄，病人肥胖，肌肉强度大，难以用双吻合器完成手术可以用经肛门环扎式结肠-直肠（肛管）吻合术[2]。

直肠癌Miles手术的Goligher造口术造口位置选择原则：位于腹壁脂肪层顶点，贯穿腹直肌，造瘘口位置不随体位改变，避开切口瘢痕，病人便于护理。

造口肠管不能有张力，保持血运良好，防止坏死回缩。

后腹膜隧道应在两指以上，松紧适度以防压迫肠管形成肠梗阻。

后腹膜缝合完整防止内疝。

直肠癌保肛手术下拉肠管血运良好、长度充分、没有张力。

吻合口吻合要确实可靠，骶骨前引流充分，肛门松弛，吻合口肛侧应肠管空虚。

5邻近脏器损伤和修复
下腹部切口切开腹膜时有可能损伤膀胱。

肿瘤广泛浸润，腹腔内广泛粘连，再次手术解剖关系改变，病人肥胖等，手术时都有可能损伤邻近脏器。

右半结肠切除术时可能损伤外科干（surgical trunk）和胃结肠静脉干（henel trunk）尤其清扫血管周围肿大融合淋巴结时更易损伤。

一旦损伤出血，用热盐水纱布压迫30 min常常可以使出血停止。

难以压迫止血的用4-0血管缝合线修补。

右半结肠癌有可能浸润十二指肠，一旦浸润，十二指肠壁薄血运差，分离时容易出现损伤。

浆肌层撕裂可行缝合修补。

如出现全层裂伤用游离空肠瓣修补缝合或空肠十二指肠Roux-Y吻合术。

大肠癌手术合并泌尿系统损伤率1.8%-6.7%[3]。

切断结扎肠系膜下动脉时可能损伤左侧输尿管，右半结肠癌根治手术可能损伤右侧输尿管。

直肠癌在处理盆腔时、或同时行子宫、阴道切除者，或因再次手术解剖关系改变都可能损伤输尿管盆腔段。

一旦损伤，视部位、范围和术中情况来决定弥补措施。

腹腔内输尿管损伤可行一侧输尿管和对侧输尿管斜行端侧吻合术。

输尿管之间吻合时张力较大，后腹膜有复发可能的，用游离空肠的Bridge手术。

盆腔段损伤可行输尿管膀胱吻合术(Eadbetter法)或延伸部分膀胱壁的Baair法。

术后置输尿管支架2周，同时行膀胱造瘘术。

从会阴切除肛门或肿瘤位于直肠前壁浸润前列腺时可能损伤球部和前列腺，可从会阴横行缝合修补，置入Foley导尿管4-6个
月。

若出现术后尿道狭窄可定期行尿道扩张。

直肠癌根治手术盆腔大出血是最危险的副损伤之一。

直肠癌浸润到Wadlyer筋膜时，用手指分开，轻向后压保护好骶前静脉丛。

肿瘤浸润骶骨强行分离有掀起骶骨骨膜损伤骶椎静脉可能，应用电刀锐性分离。

盆腔侧壁有肿瘤浸润或有转移肿大淋巴结时，从髂总动脉开始系统清扫，弄清髂内动静脉分支与输尿管及肿瘤关系。

骶骨前大出血可用纱布压迫、缝扎止血、止血钉按压止血。

肿瘤浸润阴道或前列腺可边切除边缝合，防止创面渗血。

6 特殊情况处理
部分大肠癌病人合并慢性肠梗阻，肠管水肿，组织脆弱，术前放射治疗，合并低蛋白血症，长期服用激素，血液透析，糖尿病，门静脉高压，都影响手术操作和术式选择。

做好术前准备工作，如低蛋白血症纠正，糖尿病的控制，尽量使病人在生理条件下接受手术。

有的术前无法纠正，要选择安全的手术术式和范围，如直肠癌行Miles手术或保肛手术同时行预防性横结肠造口术。

大肠一期吻合者用大网膜覆盖包裹（OPG）手术[4]。

术后肛门内置管减压，做好术后护理，营养支持，应用有效的抗生素及原有疾病治疗等。

7做好无瘤术防止肿瘤医原性转移，做好无菌术防止术后感染
大肠癌手术时，医原性转移和扩散是肉眼看不到的损伤。

手术操作严格遵循Turnbull的不接触原则。

结肠癌一旦突破浆膜面用医用TH胶或用纱布覆盖肿瘤表面，肿瘤口侧、肛侧10 cm结扎肠管，肠管内注入5-FU 1 000 mg，操作由远及近先切断结扎供血动静脉根部，最后游离切除肿瘤。

直肠癌保肛手术肛侧肠管常规洗必泰冲洗，防止吻合口种植。

切开或切断肠管防止肠液外溢，减少对腹腔和切口的污染。

腹组与会阴组手术器械要分开，严格按照无菌原则去操作。

肿瘤手术根治是关键，低位直肠癌常规进行侧方清扫同时做到直肠全系膜切除原则。

N2（+）常规清扫主动脉周围淋巴结，不能用术后放疗代替正规淋巴结清扫。

[参考文献]
[1]松野正纪，森田隆幸.良好な术野の展开[J]，その3.手术，1998，52（3）：403.
[2]韩方海，吴凌云.低位直肠癌保肛扩大根治手术[J].外科理论与实践，1999，4（2）：97
[3]日置紘士郎. 术中副损伤[J]，トラブルヘの対応.手术，1998，52（13）：2007.
[4]泽井照光，山下秀棘树，迁孝，他.异常环境下の大肠手术にぉけゐomentalpediclegraftの有用性[J].手术，1999，53（4）：495.
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