内镜治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床观察

内镜治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床观察
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Journal of Minimally Invasive Medicine,018 ,3(2)
239 •
吴以龙黄丽静
(福建中医药大学附属福鼎医院消化内科，福鼎市355200)
【摘要】目的观察比较内镜下治疗和药物治疗 静脉
的临床疗效。

方法选取食管胃底静脉曲张破裂出血患者360例，均为首次
静脉
的急
血
者，根据治疗方式的不同分为A 、B 两组，其中A 组188例为内科药物治疗，B 组为药物+内镜下治疗 共172例。

观察比较两组的急性止血率、再出血率、病死率、再住院率等情况。

结果治疗后随访6个 月
，A 组急性止血率为70. 2% (132/188)，再出血率为41.0% (77/188)，死亡34例，其中再出血死亡
15例，病死率为18. 1% (34/188)，再住院率为64. 9% ( 122/188 )
;B
组急性止血率为89. 0%
(153/172)，再出血率为25.0% (43/172)，8例死亡，其中4例因再出血致死，病死率为4. 7% (8/172)， 再住院率为43. 6% (75/172)。

结论对于食管胃底静脉曲张破裂出血，内镜治疗在抢救成功率、减少
、减少住院次 方面均有较显著的优势。

【关键词】食管胃底静脉曲张破裂出血；内镜治疗;药物治疗
【中图分类号】
R 656.6 + 1【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2018)02-0239-03
DOI :10. 11864/1. issn . 1673.2018.02.34
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期的 严重并发症之一，占上消化道出血原因的1% ~ 30%， 是其主要的死亡原因之一，死亡率高达20% ~ 50% [1 _2]。

食管胃底静脉曲张的治疗方法有药物的联
合应用、经颈内静脉肝内门体分流术（
TIPS )
、内镜下食
静脉套扎术（EVL )及硬化
术（£1)等[3]，
镜下治疗已经成为食管胃底静脉
的一线治疗方案[^5]。

我院自2007年开展食管胃底静 脉
的内镜下治疗，包括硬化剂、组织胶注
，静脉套扎等，取得了满意的疗效，现将药物治疗和内 镜治疗的效果作观察比较。

1资料与方法
1.1 一般资料选择2007年1月至2016年12月我院收治的 静脉
患者360例，均为首
次发
静脉曲张破裂的急性出血患者，根据治疗方式的不同，将其分为A 、B 两组。

A 组188例，其中 男 120 例，女 68 例；年龄 25 ~85(56.5 ±12.4)岁。

B 组
12例，其中男111例，女61例，年龄24 ~ 80 (55.7 ±12.8)岁。

两组一般情况比较，差 统计学意义（P >0.05)，具
比性。

两组患者均
基础疾
病，内镜下静脉曲张程度均表现为重度，C h id -P ugh 评分 均为
B 级。

1.2 方法
1.2.1 A 组内科药物治疗包括上消化道出血的急性
期治疗
期的
治疗，主
降低门脉压力
及抑酸为主，主要药物为奥曲肽注射液（善宁），
25~50|x g /h 静脉 ，埃索美拉 （耐信）
401^，每6~8 11静脉 1次。

1.2.2 B
组内镜治疗可用于止血及有效预防再出
血，主要包括
静脉套扎术
化
、胃底
曲张静脉组织胶注射。

内镜是Olympus GIF H 260,
套扎 使用的是COOK 6环套扎器，硬化剂为聚桂醇 ,
组
为医用胶。

在具体操作
，根据患者
静
脉严重程度 部位选择行内镜下治疗的方法。

1.2.2. 1内镜下硬化剂治疗（E IS )注射硬化剂后可 减轻静脉
的程度，从而达
少
静脉再
风险。

使用聚桂醇注射液，术者 患者内镜下的
具
给予曲张静脉旁、曲张静脉内注
静脉旁+曲张静脉 方法。

镜下硬
化剂治疗1例, 静脉旁注射3例，其余为曲张
静脉 或
静脉旁+曲张静脉。

1.2.2.2
内镜下曲张静脉套扎术（EVL )
术者先行胃
镜检查了解 静脉
情况，确认可行食管静脉
套扎术，遂将6环静脉套扎器与胃镜相连，选择
：曲
静脉 征明显处，
在贲门上方2 c m 以上的部分自下而上
式上升进行套扎，每次套扎以4 ~
6
环为宜[6]。

套扎部 的推移
坏死
及急
症，最后套扎处橡皮圈脱落形成浅溃疡
或瘢痕，最终使静脉
度
或
消失，达到止
再
的目的。

B 组共83例行内镜下食管曲
张静脉套扎术。

• 240 •Journal of Minimally Invasive Medicine, A pr. ,2 018 , Vol. 13 , No. 2
1.2.2.3组织胶注射治疗B组74例患者行胃底曲张静脉组织胶注射治疗。

术者进镜至胃底可见重度曲张静脉，采用聚桂醇联合组织胶的注射方法，于曲张静脉内先后快速注人3 ~6m L聚桂醇、2 m L组织胶、2 ~3mL 碘化油，注射后可见曲张静脉变白，即迅速退针，予针鞘压迫数秒钟后观察注射点有无渗血，最后确认注射静脉是否实变。

1.3观C指标首次治疗后对两组患者予临床、电话随访6个月，分别观察急性止血率（24 h内无活动性出血）、再出血率(第一次止血后再出血）、病死率（患者在随访期间因出血而死亡）、再住院率（随访期间因再出血再次住院）等指标。

其中临床上判断活动性出血或再出血可通过以下几种情况:反复呕血，或黑便次数增多、粪 质稀薄，伴有肠鸣音亢进;周围循环衰竭的表现经充分补液输血仍无明显改善，或暂时好转后再次加重；补液量及尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；复 查血常规提示血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积持续下降，网织红细胞计数继续增高。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0统计软件处理数据，计数资料以百分率（％)表示，组间比较采用x2检验。

以P<0. 05表示差异有统计学意义。

2结果
A组共188例，抢救成功148例，因经济原因放弃后期治疗自动出院40例，随访期间共死亡34例；B组共12例，抢救成功147例，因经济原因放弃后期治疗自动
出院25例，随访期间共死亡8例。

A组急性止血率低于B组，再出血率、病死率、再住院率明显高于B组，差异有统计学意义<0.01)。

见 1。

表1两组患者治疗效果比较[n%)]
组n急性止血再病死再住院
A组188 132(70.2 )77(41.0)34(18.1)122(64.9) B组172 153(89.0)43(25.0)81(4.7)75(43.6) X2值19.12710.29333.76616.430
P值<0.001<0.001<0.001<0.001
3讨论
临床上对于食管胃底静脉曲张破裂出血，一般先予内科保守治疗，如采用奥曲肽降低门脉压力、质子泵抑制剂抑酸等措施，以维持患者生命征平稳，为急诊胃镜治疗争取时间，降低手术操作风险及并发症的发生率。

有资料显示[7]，约40%的患者通过内科药物治疗达到止血目的，但对于出血量较大、出血急的危重患者，急诊内镜下治疗是其首选治疗方案。

食管胃底静脉曲张破裂出血病情凶险，内镜治疗操作简便，对患者损伤小，适应证宽，对肝功能C hid C级 和伴腹水、黄疸等情况的患者也适用。

近年来内镜下治疗颇受患者及医生的欢迎，并逐渐取代外科手术，成为首选方案。

本研究中，B组采用EIS、E V L或组织胶注射治疗后，相比于采用内科药物治疗的A组，急性止血率更高，而再出血率、病死率、再住院率均更低。

这三种方法各有优缺点，其中E IS中聚桂醇在曲张静脉旁注射后能使曲张静脉周围纤维化，压迫曲张静脉，达到止血目的。

静脉内注射聚桂醇后，可损伤血管内皮，促进血栓形成、阻塞血管，起到止血及消退曲张静脉的作用，但此方法可能造成异位栓塞。

E V L的优点在于并发症发生率低，包括术后出血、轻度吞咽困难，不影响门静脉血流，亦不造成肝功能损害。

由于E IS可能出现异位栓塞，而E V L操作简便，疗效肯定，安全性好，已成为食管静脉曲张内镜下治疗的首选方法[]。

组织胶注射液注射人静脉后可与血液发生聚合反应，迅速从液态变为固态，随即硬化成栓子，从而有效闭塞血管和控制曲张静脉出血。

此方法不仅可用于控制急性活动性出血，亦可使曲张静脉消失，从而降低再出血的危险性。

该方法安全有效，静脉曲张根除彻底，并发症少，是一种安全有效的治疗胃底静脉曲张的方法[]。

我们根据具体情况，针对食管静脉曲张，主要采取套扎和（或）硬化剂治疗;针对胃底静脉曲张，主要采用组织胶治疗。

实行内镜下治疗的前提应该是维持患者生命征稳定，其次是需要提高内镜下治疗的成功率，减 少并发症发生，并要求内镜操作者技术水平成熟、稳定，以保证内镜下治疗的疗效及安全性[0]。

采取内镜下治疗+药物治疗对患者更有利，在减少并发症、提高抢救成功率、减少病死率等方面均有较大的优势。

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(下转第21页）
动的效果，又能节省全麻的费用，我们采用在、左 右主 各追加1m L 利
，基本上 使声带
活动度 在 的
，便于手术。

②
刀
治疗
疾
发生皮肤、、 伤、大
、呼吸道
穿孔、漏电触电等并发症[1〇]，在切除声带息肉时应选择 功率为30 ~40 W 的电切模式，而且 1
s 。

③ 在切
，助手
缩圈套器， 切除，尽量顶部与周围组织接触，以免灼伤周围组织。

④ 对于圈套 套住的广基大 ，可先用活检钳夹
除
基底的前后部分，便于圈套器套住。

⑤对于
的巨大 患者，为 术中切除组 导术后恢复 ，圈套器套
后，应稍靠 端，术后
残留情况可用活检
复。

⑥切
应
f
， 快，过快会使电切变成
切割，易出 血。

⑦对于患 明显水肿的巨大声带息肉患者，肿
压迫 缩，术后患
肿消退后
，影响疗效，应提前告知患者。

采用 镜 治疗巨大声带
下
：① 镜 广、角度大，可以窥见喉腔各个部位，对于颈部粗 、小下颌、颈前 胖门暴露
者特
用；②对于 或
喉镜下难于切除的巨大 ， 切除治疗
丨
、出血少，恢复快;③ 镜下 切除巨大
撑喉镜下手术的
，还能完成各种
撑喉镜下
的
手术；④
刀
：可
调，利用其热效应凝固和炭化， ，术野清晰，不易损伤周围组织；⑤在 医疗安全的情况下，可节省医
疗费用，我们借
切除 肿瘤的方法治疗巨大
，
院对于巨大 转上级医院治疗的不足，节省
用，方便了患者。

上
，在基层医疗经
医保、农合严格控费的 ，使用
镜
配套高频或 喉镜行声带巨大 除，既 发挥一镜多用[11]
共享，又可提高医疗
，解决
问题，
徵"
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Journal of Minimally Invasive Medicine,018 ,3(2)
值得推广应用。

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