医院关节置换手术知情同意书

医院关节置换手术知情同意书
姓名性别出生日期病历号
1.这是一份有关关节置换手术的知情同意书。

目的是告诉您有关医生建议您/家属进行关节置换手术的事宜。

请您仔细阅读，提出与本次手术/操作有关的任何疑问，决定是否同意进行本次手术/操作。

2.由于已知或未知的原因，任何手术/操作都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。

您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行手术/操作。

在施行手术/操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术/操作。

3.您/家属的主诊医生：经管医生：
4.您/家属目前的诊断：
5.拟施行的手术/操作：
6.您/家属的主刀医生：助手：
手术小组成员包括主刀医生及助手、麻醉师和手术室护士，必要时邀请病理科及放射科医生。

7.拟定的手术/操作将在得到您的授权和同意后进行。

术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系。

针对出现的情况，医生将根据专业判断，采取任何必要的手术/操作。

8.医生会向您解释以下内容。

8.1 手术/操作的性质、目的和预期的效果：
所谓人工关节置换手术，是指通过金属、塑料或骨水泥来置换已彻底恶化的关节。

手术的方法是：去除关节内已被磨损的骨质，然后将制成关节形状的人工关节镶嵌在保留的骨质上面。

该手术是一项优秀的手术，它能够使不能活动的关节变成活动的关节。

但手术一旦失败，其弥补方法很少。

8.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险：
（1）手术中可能出现的意外和危险，包括但不限于：
□麻醉意外。

□难以控制
□药物过敏。

□导致死亡或无法挽回的脑死亡。

□术中呼吸、心搏骤停。

□情况变化导致手术进程中断或手术方案更改。

□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍。

□其他：①术中发生深静脉栓塞，导致肢体肿胀、疼痛、红热等，严重者会发生脑栓塞和肺栓塞，导致偏瘫、昏迷乃至死亡。

②术中发生假体周围骨折，或因手术需要行术中截骨，可能发生骨折延迟愈合或不愈合，影响术后康复及功能锻炼。

③骨水泥过敏反应，严重者可导致死亡。

（2）手术后可能出现的意外及并发症，包括但不限于：口术后
出血。

□局部或全身感染。

□切口裂开。

□脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）。

□水电解质平衡紊乱。

□术后气道阻塞。

□呼吸、心搏骤停。

□诱发原有疾病恶化。

□其他：①脂肪栓塞，危及生命。

②下肢深静脉血栓形成，导致肢体肿胀、疼痛、红热等，引起肺栓塞或脑栓塞的可能，导致偏瘫、昏迷乃至死亡。

③骨筋膜室综合征。

④术后因出现全身并发症而导致死亡。

⑤术后伤口感染或深部感染，需行清创术，严重者需将假体取出以控制感染。

术后感染导致骨髓炎、化脓性关节炎，或感染后导致肢体坏死。

⑥术后出现异位骨化，导致关节功能受限。

⑦术后伤口愈合不良（特别是膝关节的伤口）、裂开，甚至坏死，需行二期手术。

⑧关节僵硬，伸直受限。

⑨肌肉萎缩。

⑩内置物的不相容、松动、移位、断裂、失效。

○11人工关节有一定的使用寿命，如发生疲劳、磨损、断裂、下沉、松动等，需行二次翻修手术。

⑫术后双下肢不等长，影响行走功能。

⑬术后可能出现异物反应，特别是金属异物反应。

⑭术后种种原因导致关节脱位，如手法复位失败者，需行切开复位或翻修术。

⑮全膝置换术后产生各种髌骨关节问题，如脱位，髌韧带、股四头肌断裂，髌骨坏死，伸膝乏力等。

⑯术后发生假体周围骨折，或因
手术需要行术中截骨，可能发生骨折延迟愈合或不愈合，影响术后康复及功能锻炼。

○17术后症状不缓解，仍有疼痛、活动受限、功能不佳等。

○18术后出现胃肠道反应、应激性溃疡，严重者导致出血、穿孔等。

○19术后不按正规康复训练计划进行锻炼，导致影响功能恢复。

术前、术后由于长期卧床，出现褥疮、尿路感染、肌肉萎缩等。

8.3 基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护患者的安全，尽可能使治疗顺利完成。

具体措施如下。

（1）术前：①认真评估患者，选择合适的手术方案。

②做好常规检查，如血常规、血型、血凝检查，肝肾功能检查，HAA，GLU，心电图，X线，CT，MRI等。

③根据基础疾病进行针对性治疗;术前半小时使用抗生素针预防感染。

（2）术中：①严密监测生命体征变化，保持生命体征平稳，备齐各种急救设备，随时处理术中出现的各种情况。

②仔细操作，动作轻柔、准确。

③严密止血。

（3）术后：严密监测生命体征及手术部位变化，并有针对性地使用抗炎、止血药物等对症治疗。

（4）必要时请相关科室会诊协助治疗。

（5）其他：
8.4 本次手术/操作可能引起您/家属的疼痛，疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。

术后镇痛可能出现以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、
呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。

您对术后镇痛的意见：□不需要□需要
镇痛方式：□静脉PCA □硬膜外PCA □静注镇痛药□肌注镇痛药□口服镇痛药
9.我院为教学医院。

您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您家属身份的照片（有可能将其发表）用于医疗和教学。

10.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会向您解释上述内容。

如果您还有其他任何疑问，希望您及时告诉您/家属的医生。

您的签名表示：
①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。

②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。

③您已经得到了本次手术的相关信息。

④您授权并同意医生为您/家属施行上述手术/操作。

□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）
时间：年月日时分
医师签字：
时间：年月日时分。