山莨菪碱联合血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜患者血浆D-二聚体变化的意义

山莨菪碱联合血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜患者血浆
D-二聚体变化的意义
刘庆荣;范炳格;武英;乌庆友;史桂林;王金凤;李红
【摘要】目的探讨山莨菪碱(Ani)联合血浆置换(PE)治疗血栓性血小板减少性紫癜(TTP)患者血浆D-二聚体(D- D)的变化,从而了解Ani在TTP的治疗中纤溶亢进改善情况.方法选择68例TTP病人随机分成两组,每组34例.联合干预组给予Ani联合TPE治疗,而对照组只给予以PE治疗,疗程均21 d.检测治疗前和治疗后
2,5,10,16,21 d 两组血浆D-D数值变化.结果 2组治疗的第2 d,差异无显著性(P>0 05),但联合干预组在治疗的第 5,10,16,21 d与对照组相比有显著性差异(P＜0.05).两组疗效的观察,联合干预组有效率为 97.1%,对照组有效率为 79.4%,2组的总疗效有显著性差异(P＜0.05).结论 Ani联合TPE能加快TTP 患者血浆D-D数值的下降,有利于患者的预后恢复.
【期刊名称】《中国实验诊断学》
【年(卷),期】2013(017)009
【总页数】3页(P1637-1639)
【关键词】血浆D-二聚体;血栓性血小板减少性紫癜;山莨菪碱;血浆置换
【作者】刘庆荣;范炳格;武英;乌庆友;史桂林;王金凤;李红
【作者单位】河北医科大学附属唐山市工人医院,血液科,河北,唐山063000;河北医科大学第二医院,内分泌科;河北联合大学公共卫生学院;抚宁县妇幼保健院;河北医科大学附属唐山市工人医院,血液科,河北,唐山063000;河北医科大学附属唐山市工人
医院,血液科,河北,唐山063000;河北医科大学附属唐山市工人医院,血液科,河北,唐
山063000
【正文语种】中文
【中图分类】R554+.6
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种少见的致命性的多系统微血管血栓－出血综合征，患者多起病急骤，病情十分凶险，进展很快，死亡率非常高，并且很容易误诊，早期的诊治能明显改善患者的预后并且降低病死率［1－2］。

其典型病理
特征为广泛透明血栓形成，从而继发纤溶亢进，导致血浆D－D水平的增高，血
浆D－D是反映高凝状态及纤溶亢进的一种重要分子标志物［3］，因此血浆D－
D的变化，最能反映TTP患者微血栓形成及纤溶亢进的控制情况，进而显示出TTP的联合干预效果。

我院从1999年6月－2012年5月，用TPE联合Ani治疗TTP，通过检测血浆D－D变化，以了解Ani在TTP的治疗中纤溶亢进改善情况，现将联合干预结果报告如下。

1 资料与方法
1．1 临床资料选取1999年6月－2012年5月我院血液内科、急诊科、妇产科、ICU科、烧伤科、普外科、呼吸内科、收治的住院患者68例，男35例，女33例，年龄19－74岁。

经过相关的临床检查，都符合TTP的诊断标准［4］，随机把
56例TTP病人分成两组。

联合干预组34例，男性18例，女性16例，年龄22
－74岁，平均年龄（48．29±10．18）岁；对照组34例，男性17例，女性17例，年龄19－74岁，平均年龄（48．25±10．23）岁。

年龄、性别、并发症的
比较，两组的差异无统计学意义，两组具有可比性。

联合干预前及联合干预后的第2，5，10，16，21d，监测两组病人血浆D－D变化，并且比较两组的预后。

1．2 仪器与试剂法国STAGO公司生产STA－R Evolution全自动血凝仪，
5415D台式高速离心机，美国COBE Spectra血细胞分离仪，法国STAGO公司
生产STA－Liatest D－Di试剂盒，北京南格尔生物科技公司生产ACD－A血液保存液。

1．3 方法病人确诊后给予PE进行治疗，使用美国COBE Spectra血细胞分离机
进行TPE，采用新鲜冰冻血浆作为置换液，使用ACD－A作为抗凝剂，术前口服10%葡萄糖酸钙20ml防止低钙反应，肌注地塞米松磷酸钠5mg、苯海拉明
20mg防止血浆产生过敏反应。

将病人的血球压积、体重、身高输入血细胞分离机，然后机器自动生成抗凝剂的流速、采血的速度、置换血浆速度、置换液输入的速度、抗凝剂的比例。

联合干预组采用Ani 25mg／m2／d同时加入5%葡萄糖溶液中
静脉滴注，持续时间为2－2．5小时，连续应用21天，同时联合应用PE，TPE
的剂量为40ml／kg／d，TPE的频率为：第1周每日进行1次，第2周隔日应用1次，第3周一共两次。

对照组只用PE治疗，方案、用法以及用量同联合干预组。

所有病人均于清晨安静平卧空腹采集肘静脉空腹血2ml，按静脉血∶柠檬酸钠
9∶1混匀，标本以3000r／min离心10min后，留取血浆2h内完成检验，采用免疫比浊法测定血浆D－D。

1．4 统计学方法应用Excel建立数据库，等级资料使用秩和检验进行比较，计量资料均应用t检验进行对比，以均数±标准差表示。

全部资料都采用SPSS 17．0
统计软件进行结果的统计与分析，P＜0．05表示差异有显著性。

2 结果
2．1 两组血浆D－D数值变化比较两组治疗前及治疗后第2天，血浆D－D的数值差异无统计学意义，（P＞0．05）；在治疗过程的第5，10，16，21d两组的血浆D－D含量，差异有统计学意义（P＜0．05）。

见表1。

2．2 两组疗效比较联合干预组34例，其中26例临床治愈，7例有效，1例患者
治疗过程中死于脑出血，其总有效率是97．1%。

对照组34例，22例治愈出院，5例有效，7例无效：其中1例反复癫痫大发作，导致循环及呼吸衰竭死亡；1例肾功能衰竭进行性加重，病危家属放弃治疗自动出院；2例因肺感染、贫血加重导致心衰死亡；3例死于脑出血，其总有效率是79．4%。

两组的有效率的差异具有统计学意义（P＜0．05）。

见表2。

表1 联合干预治疗组与对照组血浆D－二聚体（μg／ml）动态变化比较（n＝34）（¯x±s）注：t检验，＊与对照组比较P＜0．05组别治疗前治疗后第2天治
疗后第5天治疗后第10天治疗后第16天治疗后第21天联合治疗组
2．71±0．90 2．36±0．78 1．92±0．61＊ 1．31±0．43＊
1．02±0．33＊ 0．65±0．22＊对照组 2．68±0．86 2．38±0．79
2．28±0．82 1．68±0．52 1．49±0．41 0．87±0．31 T值 0．141 －0．110 －2．054 －3．234 －4．751 －3．375 P值 0．889 0．913 0．044 0．002 0．001 0．001
表2 干预组与对照组临床疗效比较（例）注：秩和检验，μc＝－1．738，P＜0．05。

总有效率＝治愈率＋有效率组别例数治愈有效无效总有效率（%）干预组34 26 7 1 97．1对照组34 22 5 7 79．4
3 讨论
血栓性血小板减少性紫癜，为血栓性微血管病（Thrombotic Microangiopathies）的一种亚型。

此类病人全身小血管有广泛分布的透明血栓，具有起病急骤、病情严重、病死率高以及进展快的特点［5］。

其典型的病理损害为终末小动脉内以及毛细血管内血栓的形成。

到目前为止，大部分学者认为血管内皮细胞的损伤是TTP
发病的始动因素。

当各种原因导致血管内皮细胞受到损伤时，循环血中的血小板即和暴露的血管内皮下成分进行黏附，并且通过黏附延伸以及聚集，从而形成血小板血栓。

血小板黏附作用主要是由抗血管性假血友病因子（vWF）、血小板膜糖蛋
白Ib／IX与胶原相结合而完成。

Tsai［6］与Furlan［7］曾先后鉴定出了抗血管性假血友病因子裂解蛋白酶，其作用为切割UL－vWF，从而防止血管内血小板的聚集以及血栓的形成。

由于TTP病人血浆中先天性或获得性vWF－裂解蛋白酶（ADAMTS13）缺乏或ADAMTS13功能活性受抑制，所以不能裂解这种超大分
子量的vWF，进而导致血小板大量黏附和聚集，从而导致损伤的微血管内形成血
小板血栓［8］。

当TTP患者大量血管内微血栓形成时，则纤容酶原经由内外激活途径激活，使血
栓广泛溶解，以使血管保持通畅［9］，纤溶酶（PLn）的大量形成，可将纤维蛋
白（Fbn）／纤维蛋白原（Fbg），水解成为纤维蛋白（原）降解产物（FDP／FgDP）［10］。

FDP 由以下物质组成：D－D 及中间片段（Intermediate fragments），X－寡聚体（X－oligomer）及片段 E（Fragment E）。

其中，X
－寡聚体及D－D均含D－D单位，是纤维蛋白原裂解的最主要成分。

而且它在
血浆中稳定性高、敏感度高、特异性强，是提示凝血因子活化及纤溶启动的最敏感的分子标志物，所以血浆D－D的含量变化，最能体现TTP患者微血栓形成及纤
溶亢进的控制情况，因此我们选择血浆D－D数值变化作为评价TTP治疗效果的
最主要观察指标。

目前国内尚未见到有关TTP与血浆D－D之间相关联的报道，我们对68例病人分2组，用不同方法治疗进行比较，发现联合干预组在治疗的第5、10、16、21天，血浆D－D数值明显低于对照组，提示Ani能够有效控制TTP病人微血栓的形成
以及纤溶亢进的进展，进而加速病情的改善。

两组疗效比较：联合干预组总有效率达97．1%，对照组总有效率为79．4%，经过秩和检验，2组差异有显著性（P
＜0．05），表明实验组的总有效率明显高于对照组。

本实验表明，Ani联合TPE 能更好控制TTP患者引起的微血栓及由此导致的纤溶亢进，并提高其治疗总体疗效。

Ani在经典药理中被分类为 M乙酰胆碱受体的竞争性阻断药。

近些年来，我国的
科学工作者研究发现Ani具有对细胞的保护作用，能够抑制细胞膜的脂质过氧化
作用［11］进而减轻血管内皮细胞损伤，减少TTP发生的始动因素。

Ani还可嵌
入细胞膜的脂质双分子层［12］，增强细胞膜的流动性，改善血液的流态与微循环，抑制血小板的聚集，抑制血栓素合成，进而抑制TTP患者微血管血栓的形成。

Ani抑制血小板的聚、抑制血栓素合成等作用机理，用于TTP的治疗，取得了良
好的疗效。

我们在Ani联合PE治疗TTP在实验的过程中，Ani未导致严重的不良反应，笔者认为Ani是TTP的治疗中安全并且有效的辅助药物，值得临床进一步
推广应用。

【相关文献】
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